2023 EHS 指南：中线切口疝（核心概要）

一、适用范围与核心边界（必读）

• 适用人群：成人中线切口疝，术前评估可直接筋膜关闭（无巨大缺损、无腹腔失容、无需成分分离 / 牵张技术）；
• 排除范围：巨大中线疝（需成分分离）、侧方切口疝、造口旁疝、急诊嵌顿 / 绞窄疝、污染 / 感染切口疝（另行专项推荐）；
• 核心原则：筋膜优先关闭 + 补片无张力加强，以降低复发、减少慢性疼痛、加速康复为核心结局。

二、诊断与术前评估（强推荐）

1. 诊断标准

• 临床诊断：中线切口区可复性包块，站立 / 咳嗽 / 用力时突出，平卧可回纳；伴局部坠胀、隐痛，活动后加重；
• 影像学评估（强推荐）：全人群术前必做腹部 CT，明确：
  1. 缺损位置、大小（横径 / 纵径）、疝囊容积；
  2. 腹壁肌层厚度、瘢痕范围、腹腔失容程度；
  3. 疝内容物（肠管 / 网膜 / 其他脏器）、有无粘连；
  4. 排除隐匿疝、多发疝、隐匿肠缺血 / 梗阻；
   
• 超声：可作为门诊初筛，不能替代 CT用于术前规划。

2. 术前风险分层与优化（强推荐）

• 必查基线：BMI、血糖（HbA1c＜7%）、营养状态（白蛋白≥30g/L）、吸烟状态、心肺功能、慢性腹压增高因素（便秘、前列腺增生、慢性咳嗽）；
• 高危因素干预（术前≥4 周）：
  1. 戒烟、减重（BMI＞30 者优先减重，降低复发与切口并发症）；
  2. 控制血糖、纠正低蛋白、停用糖皮质激素（可停用者）；
  3. 处理慢性腹压增高（通便、前列腺治疗、呼吸科干预咳嗽）；
   
• 衰弱评估：采用改良衰弱指数（mFI），≥3 分者列为高风险，优化后再手术。

三、手术时机与非手术治疗（明确边界）

1. 手术时机（强推荐）

• 择期手术：原发切口疝术后≥6 个月（瘢痕稳定、炎症消退），避免早期手术（复发风险升高 2~3 倍）；
• 无症状小缺损（＜2cm）：可观察，每 6~12 个月复查；出现症状、缺损增大、影响生活质量时手术；
• 禁忌拖延：缺损进行性增大、疼痛加重、嵌顿风险升高者，尽早手术。

2. 非手术治疗（弱推荐，仅用于禁忌手术者）

• 适用：高龄、严重心肺疾病、凝血障碍、晚期肿瘤等无法耐受手术者；
• 方案：医用弹力腹带（全天佩戴，活动时加强）+ 控制腹压 + 定期监测；
• 不推荐：作为常规择期手术替代，无法阻止缺损进展与复发。

四、核心术式与关闭技术（指南核心更新）

1. 筋膜关闭技术（强推荐，A 级证据）

• 首选：连续小针距缝合技术（small‑bites），使用慢吸收单股缝线（如 PDSⅡ、Monocryl）；
• 技术要点：针距≤5~7mm，边距≤5mm，连续缝合，张力均匀，避免大针距 / 间断缝合（复发风险显著升高）；
• 禁忌：张力下强行关闭（复发率＞30%），缺损关闭后腹壁张力需＜20mmHg（术中可测）。

2. 术式选择：开放 vs 腹腔镜 / 机器人（强推荐）

• 核心结论：腹腔镜 / 机器人亚肌层补片修补（Sublay） 为中缺损（4~10cm）首选，复发率、慢性疼痛率显著低于开放 Onlay 与 IPOM。

3. 补片应用：位置、材料与尺寸（强推荐，A 级证据）

（1）补片位置优先级

1. 首选：亚肌层（Retromuscular/Sublay） 补片（后鞘前、腹膜前）—— 复发率最低（＜5%）、慢性疼痛最少，为指南金标准；
2. 次选：Onlay（肌层前）—— 用于无法建立腹膜前间隙者，复发率略高；
3. 不推荐：单纯 IPOM（腹腔内补片）—— 慢性疼痛、粘连、肠损伤风险高，仅用于无法行 Sublay 者。

（2）补片材料（强推荐）

• 清洁 / 清洁‑污染切口：轻质大网孔聚丙烯补片（首选），或聚酯补片；
• 禁忌：重型小网孔补片（慢性疼痛、粘连风险高）；
• 污染 / 感染切口：不推荐合成补片，可选用生物补片（弱推荐，低证据），但复发率升高。

（3）补片尺寸（强推荐）

• 补片需超出缺损边缘≥3~5cm（每侧），确保无张力覆盖，避免边缘折叠、卷曲；
• 固定：连续缝合固定 + 螺旋钉辅助，避免单点钉固定（移位风险）。

五、围术期管理与并发症防控（强推荐）

1. 围术期核心流程

• 麻醉：首选全身麻醉，联合腹横肌平面阻滞（TAP）/ 硬膜外镇痛，减少阿片类药物；
• 抗生素：清洁手术术前单剂一代头孢（头孢唑林），手术＞3h 追加 1 剂；污染手术延长至 24h；
• 腹腔引流：不常规放置，仅用于渗血 / 渗液风险高、分离广泛者；
• 术后康复：术后 24h 下床活动，早期肠内营养，腹带佩戴≥4 周，避免重体力劳动≥3 个月。

2. 重点并发症防控

（1）血清肿 / 血肿（最常见）

• 预防：补片固定确切、止血彻底、肥胖患者术中加压；
• 处理：小血清肿观察，＞5cm 或症状明显者穿刺抽吸，不常规切开引流。

（2）切口感染 / 补片感染

• 预防：严格无菌、血糖控制、肥胖患者术前减重、避免张力关闭；
• 处理：浅表感染局部换药 + 抗生素；深部 / 补片感染需清创，必要时取出补片。

（3）慢性切口疼痛（发生率 5%~15%）

• 预防：选用轻质大网孔补片、避免 IPOM、精准缝合不损伤肋间 / 髂腹下神经；
• 处理：物理治疗、神经阻滞，保守无效者手术探查 / 补片调整。

（4）复发（核心结局）

• 独立危险因素：张力关闭、大针距缝合、补片尺寸不足、BMI＞30、吸烟、糖尿病；
• 复发处理：复发性疝首选腹腔镜 Sublay 补片修补，避免再次 Onlay。

六、复发疝与特殊人群管理

1. 复发性中线切口疝（强推荐）

• 评估：CT 明确复发缺损位置、原补片位置、粘连范围；
• 术式：腹腔镜 Sublay 补片修补 为首选，避开原瘢痕与补片区域，重新建立腹膜前间隙；
• 禁忌：再次张力关闭、单纯缝合修补（复发率＞50%）。

2. 特殊人群

• 肥胖患者（BMI＞30）：优先术前减重≥5%~10%，腹腔镜 Sublay 优于开放；
• 老年 / 衰弱患者：简化手术，优先开放 Sublay，缩短手术时间，强化围术期优化；
• 孕妇 / 产后：孕期保守腹带治疗，产后≥6 个月再行择期修补。

七、切口疝预防（原发手术切口关闭，强推荐）

• 腹部中线切口（择期）：连续小针距 + 慢吸收缝线 为标准关闭，复发率显著低于间断缝合；
• 高危患者（肥胖、糖尿病、吸烟、切口污染）：预防性亚肌层补片加强，可降低切口疝发生率 50% 以上；
• 切口选择：非必要不选中线切口，横切口 / 旁正中切口 疝发生率显著低于中线切口（RR=0.47）。

八、指南核心更新与临床速记

1. 核心更新

1. 首次专向聚焦可直接关闭的中线切口疝，排除复杂巨大疝，明确临床边界；
2. 确立连续小针距缝合 + 亚肌层补片（Sublay） 为金标准，否定大针距、单纯 IPOM；
3. 强化术前 4 周风险优化（减重、戒烟、控糖），将其列为降低复发的核心环节；
4. 明确腹腔镜 / 机器人 Sublay 为中缺损首选，开放 Sublay 为基层 / 复杂粘连备选；
5. 规范补片尺寸（每侧超 3~5cm）、材料（轻质大网孔聚丙烯）与固定标准。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 评估：CT 必做，测缺损、查粘连、评失容；
• 关闭：小针距连续缝合，慢吸收线，绝对禁张力；
• 补片：Sublay 首选，轻质大网孔，每侧超 3~5cm；
• 术式：中缺损选腹腔镜 Sublay，小缺损 / 粘连重选开放 Sublay；
• 优化：术前减重、戒烟、控糖≥4 周，术后腹带 4 周，禁重活 3 个月；
• 预防：高危患者原发切口预防性补片，优先横 / 旁正中切口。