成人肠外营养脂肪乳注射液临床应用指南（2023 版）核心要点

一、核心定位与基础原则

1. 指南核心定位

• 覆盖成人（≥18 岁）所有需 PN 支持的患者，聚焦脂肪乳的处方、选择、输注、监测、并发症处理、特殊人群管理，填补国内脂肪乳专项指南空白；
• 明确脂肪乳是 PN必需成分，核心价值：提供高能量密度（9 kcal/g）、必需脂肪酸（EFA）、调节糖脂供能比、发挥节氮作用，避免 EFA 缺乏与围术期不良结局；
• 采用证据级别 + 推荐强度 + 专家投票三维评价体系，多数核心推荐为强推荐、高 / 中级证据，兼顾科学性与临床可操作性。

2. 基础应用原则（强推荐，高证据）

• 脂肪乳为 PN必备组分，不推荐无脂肪乳的不完全 PN（证据级别：高；推荐强度：强）；
• 常规糖脂供能比：6:4~7:3；重症 / 创伤 / 大手术（应激高血糖、胰岛素抵抗）可调整为5:5，降低葡萄糖负荷；
• 处方需结合患者代谢状态、器官功能、疾病类型，禁止 “一刀切” 配方，优先复合 / 多种油脂肪乳，避免长期单用大豆油长链脂肪乳（LCT）。

二、脂肪乳制剂分类与临床选择（核心推荐）

1. 主流脂肪乳制剂对比（指南标准化分类）

2. 制剂选择核心推荐（强推荐，高 / 中级证据）

• 推荐意见 2：PN 应以大豆油 LCT 为基础，联合鱼油、MCT、橄榄油脂肪乳，调节脂肪酸构成，改善临床结局（证据级别：中级；推荐强度：强）；
• 推荐意见 8：预防 PNALD，禁止长期单用大豆油 LCT，必须添加 MCT、鱼油、橄榄油或使用 SMOF（证据级别：高；推荐强度：强）；
• 推荐意见 12：外科大手术患者，优先多种油脂肪乳（SMOF） 或大豆油 LCT + 鱼油 / MCT，不推荐长期单用大豆油 LCT（证据级别：中级；推荐强度：强）。

三、应用指征、禁忌证与剂量输注规范

1. 应用指征（强推荐，高证据）

• 所有需 PN 支持的成人患者（补充性 PN + 全 PN），均需常规添加脂肪乳；
• 明确指征：胃肠道功能衰竭（短肠、肠梗阻、重症胰腺炎）、高代谢状态（重症、创伤、大手术）、肿瘤相关营养不良、长期禁食（>7d）、EFA 缺乏高危（长期无脂饮食）；
• 核心价值：避免 EFA 缺乏，降低重症 / 外科患者围术期病死率，发挥节氮与器官保护作用。

2. 禁忌证（绝对 + 相对，强制执行）

（1）绝对禁忌证

• 对脂肪乳成分（大豆油、鸡蛋卵磷脂、鱼油）过敏者；
• 严重脂质代谢紊乱：病理性高甘油三酯血症（TG>11.4 mmol/L）、急性胰腺炎伴高脂血症；
• 血流动力学不稳定、休克、严重急性器官衰竭期（禁忌 PN，优先器官支持）。

（2）相对禁忌证

• 中重度肝功能不全、肝衰竭（减量 / 换用 SMOF / 鱼油，密切监测）；
• 肾功能不全（脂肪廓清减慢，控制输注速度，液体超负荷者慎用）；
• 严重凝血功能障碍（高凝状态，慎用，监测凝血指标）；
• 未控制的严重感染、脓毒症（先抗感染，PN 中优先鱼油脂肪乳）。

3. 剂量与输注规范（强推荐，中级证据）

（1）剂量标准

• 常规剂量：0.7~1.5 g/（kg·d），占总能量 20%~30%；
• 重症 / 代谢障碍：起始0.5~0.7 g/（kg·d），耐受后逐步加量，最大不超过2.0 g/（kg·d）；
• 长期 PN / 家庭 PN：1.0~1.2 g/（kg·d），优先 SMOF / 结构脂肪乳，避免过量致肝损。

（2）输注要求（核心安全要点）

• 输注速度：≤0.12 g/（kg·h），禁止快速推注 / 单瓶快速输注，避免脂肪超载；
• 输注方式：必须与葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素、微量元素混合为全营养混合液（TNA），禁止单瓶输注脂肪乳（强推荐，高证据）；
• 输注时长：TNA 常规16~24 h匀速输注，重症患者延长至 24 h，避免间断输注；
• 配伍禁忌：禁止与高浓度电解质、血液制品、碱性药物直接混合，TNA 需严格无菌配置。

四、监测与并发症防控（指南重点）

1. 常规监测项目（强推荐，中级证据）

• 必做监测：血清甘油三酯（TG）、肝功能（ALT/AST、GGT、胆红素）、血脂（TC、LDL-C）、凝血功能、血常规；
• 监测频率：
  • 启动 PN 后第 1~3 天：每日监测 TG、血糖、电解质；
  • 稳定后：每周 1~2 次 TG、肝功能；长期 PN（>4 周）：每月全面评估；
   
• 采血规范：停止脂肪乳输注6 h 后采血，避免输注侧肢体采血，保证结果准确。

2. 核心并发症与处理（指南强制标准）

（1）脂肪乳相关高 TG 血症与脂肪超载综合征

• 诊断标准：输注后 TG>5 mmol/L 为高 TG 血症；TG>11.4 mmol/L 伴发热、呼吸窘迫、肝脾肿大、凝血异常为脂肪超载综合征；
• 处理原则（推荐意见 7，强推荐，中级证据）：
  • TG 5~11.4 mmol/L：立即减量脂肪乳，更换为 SMOF / 橄榄油 / 鱼油脂肪乳，减慢输注速度；
  • TG>11.4 mmol/L：立即停用脂肪乳，对症支持，避免用葡萄糖弥补能量，加重高糖应激；
  • 预防：严格控制速度≤0.12 g/（kg・h），起始低剂量，密切监测 TG。
   

（2）肠外营养相关性肝损害（PNALD）

• 核心诱因：长期单用大豆油 LCT（ω-6 PUFA + 植物甾醇致肝损伤、胆汁淤积）；
• 预防（推荐意见 8，强推荐，高证据）：禁止长期单用大豆油 LCT，优先 SMOF、结构脂肪乳、鱼油 + 橄榄油复合制剂；
• 治疗（推荐意见 9，弱推荐，中级证据）：已发生 PNALD 者，停用 / 减量脂肪乳，更换为 SMOF 或鱼油脂肪乳，联合肠内营养，促进肝功能恢复。

（3）感染与代谢并发症

• 感染防控：TNA 严格无菌配置，使用专用输液器，24 h 内输注完毕，避免污染；
• 代谢紊乱：监测血糖、电解质，调整糖脂比，避免高糖 / 高脂负荷，重症患者优先鱼油脂肪乳抗炎。

五、特殊人群与疾病分论（差异化推荐）

1. 重症医学科（ICU）患者

• 优先选择：SMOF、MCT/LCT、鱼油脂肪乳，抗炎、代谢快、肝安全；
• 剂量：起始 0.5~0.7 g/（kg・d），耐受后加至 1.0~1.5 g/（kg・d），24 h 匀速输注；
• 核心：联合鱼油脂肪乳（0.1~0.2 g/（kg・d）），调控炎症，改善器官功能，降低病死率。

2. 外科围手术期患者

• 术前：营养风险患者，术前 24~48 h 启动 PN，优先 SMOF / 结构脂肪乳，纠正营养不良；
• 术后：大手术（肝切除、胰十二指肠切除、胃肠手术），首选 SMOF 或大豆油 LCT + 鱼油，减少感染、肝损，缩短住院时间；
• 禁忌：术后血流动力学不稳定期禁用，稳定后尽早启动。

3. 肝功能不全 / 肝硬化患者

• 禁用：长期单用大豆油 LCT；
• 首选：SMOF、橄榄油脂肪乳、结构脂肪乳，鱼油辅助；
• 剂量：0.5~1.0 g/（kg・d），密切监测肝功能、TG，避免过量加重肝负担。

4. 肾功能不全患者

• 剂量：0.7~1.0 g/（kg・d），控制输注速度≤0.1 g/（kg・h）；
• 制剂：优先 MCT/LCT、SMOF，代谢快，减少蓄积；
• 注意：液体超负荷者慎用，必要时联合肾脏替代治疗（CRRT）。

5. 肿瘤患者

• 优先：鱼油脂肪乳、SMOF，ω-3 PUFA 下调炎症，改善恶病质，保护免疫；
• 剂量：1.0~1.5 g/（kg・d），联合肠内营养，避免长期单用大豆油 LCT。

6. 家庭肠外营养（HPN）患者

• 首选：SMOF，脂肪酸均衡，肝安全性高，长期使用并发症少；
• 监测：每月复查肝功能、TG、血脂，每 3 个月全面评估，及时调整配方。

六、指南核心更新与临床速记

1. 核心更新（对比既往指南）

• 首次明确脂肪乳为 PN 必需成分，禁止无脂肪乳的不完全 PN；
• 建立5 类脂肪乳标准化分类，细化适用场景，优先推荐 SMOF 等复合制剂；
• 强制规范TG 监测阈值（<5 mmol/L 安全，5~11.4 mmol/L 减量，>11.4 mmol/L 停用）；
• 强化PNALD 防控，禁止长期单用大豆油 LCT，明确复合脂肪乳的肝保护价值；
• 针对 ICU、外科、肝肾功能不全、肿瘤、HPN 等特殊人群，制定差异化推荐方案。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 必需：脂肪乳是 PN 必备，无脂 PN 禁用；
• 配方：糖脂比 6:4~7:3，重症 5:5，优先 SMOF / 复合脂肪乳，禁长期单用大豆油；
• 剂量：常规 0.7~1.5 g/（kg・d），速度≤0.12 g/（kg・h），TNA 混合输注，禁单瓶；
• 监测：TG 必查，<5 mmol/L 安全，>11.4 mmol/L 立即停，6 h 后采血；
• 肝损：预防用复合脂肪乳，治疗换 SMOF / 鱼油，联合肠内；
• 特殊：重症 / 外科用 SMOF + 鱼油，肝衰用橄榄油 / SMOF，肾衰控速减量，HPN 首选 SMOF。