2023 ESCP 指南：隐窝腺性肛瘘的诊断和治疗（核心要点解读）

一、核心定义与分型（指南强制标准）

1. 核心定义

2. 解剖分型（Parks 改良 + ESCP 简化，临床首选）

3. 临床分型补充（ESCP 新增）

• 单纯性肛瘘：单条瘘管、单个内口、无分支 / 脓腔、括约肌受累≤30%；
• 复杂性肛瘘：多条瘘管 / 分支、多个内口、伴脓腔、括约肌受累＞30%、复发肛瘘、既往肛周手术史。

二、诊断与影像学评估（指南核心流程）

1. 基础诊断（必做）

• 病史与体征：肛周脓肿病史 + 反复肛周流脓 / 肿痛 + 外口硬结 / 条索感，直肠指诊可触及内口压痛、瘘管走行，初步判断括约肌受累。
• 肛门镜 / 直肠镜：直视下定位肛隐窝内口，排除直肠黏膜病变、克罗恩病溃疡。

2. 影像学评估（ESCP 强推荐，复杂肛瘘强制）

1. 腔内超声（EAUS）+ 过氧化氢增强（HPUS）
   • 推荐等级：强推荐（1A），适用于单纯 / 低位复杂肛瘘；
   • 优势：无创、便捷、实时，准确率85%~90%，精准显示内口、瘘管走行、括约肌缺损，判断分支 / 脓腔，适合基层与初诊。
    
2. 盆腔 MRI（动态增强 + 括约肌序列）
   • 推荐等级：强推荐（1A），适用于高位复杂、复发、多分支肛瘘；
   • 优势：软组织分辨率最高，准确率95%~98%，清晰显示瘘管与肛提肌、肛管直肠环的三维关系，明确分支、隐匿脓腔，是复杂肛瘘术前必做检查，指导手术入路与括约肌保护。
    
3. CT / 瘘管造影
   • 推荐等级：弱推荐（2B），仅用于 MRI 禁忌（如金属植入物）或评估肛周骨质 / 盆腔脏器受累，不作为常规。
    

3. 诊断流程（ESCP 标准化路径）

三、肛周脓肿急性期处理（指南核心更新）

1. 急诊引流优先，抗生素仅辅助
   • 强推荐（1A）：肛周脓肿确诊后24h 内完成切开引流，禁止单纯抗生素治疗；抗生素仅用于合并败血症、免疫抑制、糖尿病、蜂窝织炎的患者，疗程5~7 天。
    
2. 引流原则：低位切开、高位引流，避免括约肌损伤
   • 浅表脓肿：放射状切口，充分敞开脓腔，清除坏死组织，保证引流通畅；
   • 高位 / 肛提肌上脓肿：避免切开括约肌，采用穿刺引流 + 挂线引流，二期处理肛瘘。
    
3. 急性期不强制寻找内口
   • 弱推荐（2B）：急性期感染水肿，内口定位困难，强行探查易导致假道、括约肌损伤，仅在明确、易触及内口时可同期简单处理，否则留待肛瘘期手术。
    
4. 引流后常规随访，警惕肛瘘形成
   • 强推荐（1B）：脓肿引流后4~6 周复查，评估瘘管形成，无症状者可观察，有反复流脓 / 肿痛者立即行肛瘘手术。
    

四、手术治疗核心原则（ESCP 最高循证）

1. 总原则（指南核心）

2. 手术时机

• 单纯肛瘘：脓肿引流后4~6 周，感染控制、水肿消退后手术；
• 复杂 / 高位肛瘘：急性期先引流 + 挂线，8~12 周后二期行确定性手术。

3. 术式选择（按分型精准匹配，ESCP 强推荐）

（1）单纯性肛瘘（ISF/LTSF，括约肌受累≤30%）

• 瘘管切开术（Fistulotomy）
  • 推荐等级：强推荐（1A），首选术式；
  • 要点：沿探针全程切开瘘管，搔刮肉芽，创面开放，不切除括约肌，仅切开瘘管所在的括约肌纤维，治愈率90%~95%，失禁风险＜1%；
  • 禁忌：高位经括约肌、括约肌上型肛瘘。
   
• 括约肌间瘘管结扎术（LIFT）
  • 推荐等级：强推荐（1B），括约肌保留首选；
  • 要点：经括约肌间沟入路，游离并结扎瘘管内口端，切除瘘管，完全保留内外括约肌，治愈率85%~90%，失禁风险极低，适合年轻、对控便要求高的患者。
   

（2）复杂性肛瘘（HTSF/SSF/ 多分支 / 复发）

• 挂线疗法（Seton）（实挂 / 虚挂）
  • 推荐等级：强推荐（1A），复杂肛瘘基础术式；
  • 虚挂线（引流挂线）：松弛挂线，仅作引流，控制感染，为二期手术创造条件，适用于急性期、高位复杂肛瘘初始处理；
  • 实挂线（切割挂线）：逐步紧线，慢性切割括约肌，使肌肉断端粘连固定，避免一次性切断导致失禁，适用于高位经括约肌、括约肌上型肛瘘，治愈率80%~85%，轻度失禁风险 5%~10%。
   
• 直肠黏膜瓣 / 肛门皮瓣推进术（Advancement Flap）
  • 推荐等级：强推荐（1B），高位复杂肛瘘、括约肌严重受累者首选；
  • 要点：游离带蒂黏膜 / 皮瓣，覆盖关闭内口，切除瘘管，完全保留括约肌，治愈率75%~85%，适合复发肛瘘、既往括约肌损伤患者。
   
• LIFT 联合术式
  • 推荐等级：弱推荐（2B），LIFT + 挂线 / 皮瓣，适用于多分支、伴脓腔的复杂肛瘘，提高治愈率，保留括约肌。
   

（3）微创 / 生物材料治疗（ESCP 定位：选择性方案）

• 瘘管激光闭合术（FiLaC）、视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）
  • 推荐等级：弱推荐（2B），仅用于单纯性、直形瘘管，作为 LIFT / 切开术的补充，治愈率70%~80%，需经验丰富团队操作。
   
• 生物胶 / 肛瘘栓（Plug）
  • 推荐等级：弱推荐（2C），治愈率偏低（50%~70%），仅用于括约肌极度脆弱、无法耐受手术的患者，不作为常规。
   

4. 内口处理（手术成功核心，ESCP 强制）

• 所有手术必须精准定位并关闭 / 切除内口，内口残留是复发首要原因；
• 内口处理方式：单纯肛瘘直接切开 / 结扎，复杂肛瘘用皮瓣覆盖、缝合关闭，禁止遗漏内口。

5. 分支与脓腔处理（指南新增重点）

• 术前 MRI/EAUS 明确所有分支、隐匿脓腔，术中必须彻底清除 / 引流，避免残留导致复发；
• 多分支肛瘘：优先处理主瘘管 + 内口，分支逐一切开 / 挂线，避免过度损伤括约肌。

五、术后管理与并发症防控（ESCP 标准化流程）

1. 术后基础管理（强推荐，1B）

• 疼痛管理：多模式镇痛（非甾体抗炎药 + 局部浸润麻醉），避免阿片类药物过量，术后坐浴（温盐水 / 高锰酸钾，1:5000，2 次 / 日），减轻疼痛与水肿。
• 饮食与排便：术后 24h 清流饮食，逐步过渡至软食，避免便秘与腹泻，便秘者用缓泻剂（乳果糖），腹泻者用益生菌，减少粪便对创面刺激。
• 创面护理：开放创面每日换药，保持引流通畅，避免假性愈合；挂线患者术后1~2 周紧线 1 次，直至挂线脱落。

2. 核心并发症防控

3. 随访与功能评估

• 短期随访：术后1、2、4、8 周，评估创面愈合、疼痛、排便控制；
• 长期随访：术后6、12 个月，行肛门功能评估（Wexner 失禁评分）、肛门测压，复杂肛瘘每年随访，监测复发与括约肌功能。

六、特殊人群管理（ESCP 补充推荐）

1. 克罗恩病肛瘘：排除标准，不适用本指南，需按克罗恩病专项指南处理（生物制剂 + 分期手术）；
2. 免疫抑制 / 糖尿病患者：术前控制血糖 / 免疫状态，延长抗生素疗程，术后加强创面护理，降低感染与复发风险；
3. 儿童肛瘘：多为括约肌间型，首选 LIFT / 简单切开，严格保护括约肌，避免成年后失禁。

七、指南核心更新与临床速记

1. 核心更新（对比 2017 版 ESCP 指南）

• 强化MRI/EAUS在复杂肛瘘中的强制地位，明确 “无影像不手术”；
• 细化括约肌受累程度分型，将 “穿破外括约肌＞30%” 作为复杂肛瘘分界，指导术式选择；
• 提升LIFT、皮瓣推进术的推荐等级，强调括约肌保留优先；
• 明确急性期脓肿引流原则，禁止单纯抗生素，不强制同期处理内口；
• 规范微创技术的适用范围，否定生物材料的常规价值。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 分型：Parks + 括约肌受累，单纯 / 复杂精准划分；
• 影像：单纯 EAUS，复杂必做 MRI，无影像不手术；
• 脓肿：24h 内引流，抗生素辅助，不强行找内口；
• 手术：单纯切开 / LIFT，复杂挂线 / 皮瓣，内口必处理；
• 控便：括约肌优先，高位不切开，实挂线慢切割；
• 术后：坐浴 + 缓泻 + 换药，防假性愈合，长期评功能。