2023 国际疝气手术指南：腹股沟疝的管理（更新版）核心概要

一、核心更新框架与适用范围

1. 指南基础信息

• 文献截止：2022 年 4 月；专家团队：30 位国际疝外科专家，覆盖六大洲疝学会；
• 更新章节：手术方式、隐匿疝、补片、抗生素预防、麻醉、慢性疼痛、急诊处理、非商业补片共 8 章；
• 适用人群：成人腹股沟疝（直疝、斜疝、股疝），含原发性 / 复发性、择期 / 急诊嵌顿 / 绞窄疝；排除儿童疝、切口疝、造口旁疝。

2. 核心原则（强推荐）

• 以复发率最低、慢性疼痛最少、患者生活质量最优为三大核心，兼顾术者经验、患者意愿与医疗资源；
• 所有推荐均标注推荐强度（强 / 弱）+ 证据等级（1A/1B/2B 等），强推荐为临床优先执行标准。

二、手术方式：补片修复 vs 无补片修复（核心更新）

1. 补片修复（强推荐，1A）

• 核心结论：绝大多数成人腹股沟疝首选补片修复，补片可显著降低复发率，且不增加慢性疼痛风险，也不升高男性术后不育风险；
• 开放术式：Lichtenstein 平片修补为金标准，腹膜前平补片（如 Kugel、Stoppa）为可接受替代（有经验前提下），疗效与 Lichtenstein 相当；
• 微创术式：初发单侧疝（所有性别）强推荐腹腔镜（TEP/TAPP），优势为术后急性疼痛轻、慢性疼痛少、恢复快；但术者需具备成熟微创经验与充足资源，否则优先 Lichtenstein；
• 复发性疝：腹腔镜修补（TEP 优先）优于开放，减少神经损伤与再复发风险（强推荐，1B）。

2. 无补片（组织）修复（弱推荐，2B）

• 适用场景：仅用于拒绝补片、补片禁忌（严重感染 / 过敏）、小疝（EHS Ⅰ/Ⅱ 型），且术者具备专业技术，需医患共同决策；
• 首选术式：Shouldice 技术（强推荐，1B），复发率显著低于其他组织修复（如 Bassini、McVay）；Desarda 技术学习曲线短，但长期证据不足，暂不推荐常规应用。

3. 术式选择速记表

三、补片选型与应用（强推荐，核心升级）

1. 补片重量分型（强推荐，1A）

• 明确阈值：轻量型（LWM）＜50 g/m²；重量型（HWM）＞70 g/m²；
• 术式匹配：
  • 开放 Lichtenstein：首选轻量型补片，减少术后慢性疼痛与异物感（强推荐，1A）；
  • 腹腔镜修补（尤其大型直疝）：首选重量型补片，降低复发风险；禁用轻量型（复发风险升高，疼痛无获益）（强推荐，1A）；
   
• 补片特性：优先大网孔、轻量、可吸收成分补片，减少粘连与慢性炎症；禁用小网孔、高收缩 3D 补片（易复发、疼痛风险高）。

2. 特殊场景补片使用

• 嵌顿 / 绞窄疝（伴肠切除，清洁 - 污染手术）：可使用大网孔重量型补片，不增加感染风险（弱推荐，2B）；
• 感染高风险（糖尿病、免疫抑制、局部污染）：优先可吸收补片或无补片修复，二期补片修补（弱推荐，2C）。

四、隐匿疝处理（弱推荐，2B）

• 腹腔镜修补单侧疝时，若发现对侧隐匿疝，需术前知情同意 + 术中与患者 / 家属沟通，共同决策是否同期修补；
• 不推荐常规预防性修补对侧隐匿疝，避免过度医疗与不必要的并发症。

五、围手术期抗生素预防（强推荐，证据升级）

1. 择期开放手术（强推荐，1A）

• 低感染风险环境（清洁手术、无高危因素）：不推荐常规预防性抗生素；
• 高危患者（糖尿病、肥胖、免疫抑制、高龄、既往感染史）：选择性使用抗生素（弱推荐，2B）；
• 高感染风险环境（基层医院、污染概率高）：所有患者均推荐预防性抗生素（强推荐，1A）。

2. 择期腹腔镜手术（强推荐，1A）

• 任何患者、任何风险环境，均不推荐预防性抗生素，腹腔镜切口感染率极低，抗生素无获益。

3. 抗生素选择（强推荐，1A）

• 首选：一代头孢菌素（如头孢唑林）；β- 内酰胺过敏者，选用克林霉素 + 氨基糖苷类；
• 用药时机：术前 30~60 min 单次给药，手术超时＞3 h 追加 1 剂，术后不延长疗程。

六、麻醉选择（强推荐，个体化）

1. 开放可复性疝（强推荐，1A）

• 有经验团队：首选局部麻醉，安全、恢复快、成本低，尤其适合老年、合并心肺疾病患者；
• 体弱 / 合并症患者：局部麻醉为全身 / 区域麻醉的安全替代（弱推荐，2B）。

2. 特殊人群

• ≥65 岁患者：优先全身麻醉或局部麻醉，避免区域麻醉（椎管内），降低低血压、神经并发症风险（弱推荐，2B）；
• 腹腔镜手术：首选全身麻醉 + 气管插管，保障腹腔内操作安全。

七、术后慢性疼痛（CPIP）管理（强推荐，证据升级）

1. 预防核心（强推荐，1B）

• 术中神经保护：识别髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经，避免钳夹、电灼、结扎、缝扎，必要时神经松解（不推荐预防性神经切除）；
• 补片放置：避免神经走行区压迫，固定补片时远离神经，减少慢性刺激。

2. 治疗策略（强推荐，1B）

• 保守治疗：药物 + 介入治疗（局部注射、神经阻滞）至少持续 3 个月（术后≥6 个月），为一线方案；
• 手术治疗：仅用于保守无效的重度疼痛，需多学科团队（疼痛科 + 疝外科） 评估，术式个体化（神经切除、补片取出、联合术式）；明确告知患者手术证据级别低，存在疼痛加重风险（强推荐，1A）；
• 显微精索去神经术：仅用于临床研究，不推荐常规应用（弱推荐，2B）。

八、急诊嵌顿 / 绞窄疝处理（强推荐，核心更新）

1. 定义与诊断

• 急性不可复性疝（嵌顿）：疝块突然不能回纳，伴疼痛、肠梗阻症状；
• 绞窄疝：嵌顿伴肠管血运障碍，表现为腹膜炎、脓毒症、休克，增强 CT 示肠壁无强化、肠系膜水肿。

2. 处理流程（强推荐，1A）

1. 无绞窄证据：优先尝试手法复位，无需顾虑肠缺血；复位成功后留观至镇静 / 镇痛失效，无症状可择期手术；
2. 怀疑绞窄 / 复位失败：立即急诊手术，首选腹腔镜探查（有经验者），评估肠管活力；
3. 肠管处理：坏死肠管切除 + 一期吻合，可同期行补片修补（大网孔重量型补片），不增加感染与复发风险；
4. 血流动力学不稳定：先复苏、控制感染，疝修补可二期完成。

九、复发性腹股沟疝管理（弱推荐，2B）

• 开放术后复发：首选腹腔镜 TEP，避开原手术瘢痕区，减少神经与血管损伤；
• 腹腔镜术后复发：首选开放腹膜前修补，避免原穿刺孔粘连区；
• 补片选择：重量型大网孔补片，确保覆盖缺损 + 足够边缘（≥3 cm），降低再复发。

十、强推荐核心要点速记（临床落地）

1. 术式：多数患者补片优先，初发单侧疝有条件选腹腔镜，无补片仅 Shouldice；
2. 补片：开放用轻量、腹腔镜用重量，大网孔优先，避小网孔 / 高收缩补片；
3. 抗生素：开放高危 / 高风险环境用，腹腔镜一律不用，一代头孢单次；
4. 麻醉：开放首选局麻，老年避区域麻醉；
5. 疼痛：术中护神经，术后先保守 3 个月，手术需多学科评估；
6. 急诊：嵌顿先复位，绞窄立即手术，肠切除可同期补片；
7. 复发：开放复发选腹腔镜，腹腔镜复发选开放，补片足量覆盖。