乳腺手术的关键操作细节标准：广东省医疗行业协会专家共识（2023）核心要点

一、共识核心框架与制定原则

1. 制定背景与适用范围

• 针对临床争议与关键操作细节，建立广东省内统一技术标准，覆盖乳腺癌保乳、整形保乳、乳房切除术、即刻 / 延期重建、叶状肿瘤手术等全术式。
• 适用人群：成人乳腺良恶性疾病手术患者，强调肿瘤安全优先、功能与美学兼顾、操作标准化。
• 共识等级：首选推荐（≥70% 专家同意，强制执行）、可考虑推荐（60%–69% 专家同意，酌情选用）、未达成共识（需个体化决策）。

2. 核心原则（贯穿全术式）

1. 肿瘤安全性第一：切缘控制、无瘤操作、淋巴清扫规范为底线，任何整形 / 重建不得牺牲肿瘤根治性。
2. 功能与血运保护：乳头乳晕复合体（NAC）血运、乳房皮肤血供、胸肌 / 肋间神经、腋窝神经血管全程保护。
3. 美学与生活质量：保乳优先、整形保乳常规化、重建个体化，减少畸形与外观不对称。
4. 无瘤操作铁律：肿瘤区域与正常组织器械 / 纱布严格区分，避免挤压、分块切除，标本完整取出。

二、乳腺癌保乳手术（BCS）关键操作标准（首选推荐）

1. 术前定位与切口设计

• 定位标准：临床可触及病灶优先超声定位；不可触及病灶必须超声 / 钼靶导丝定位，标记肿瘤边界、NAC、乳房轴线，确保切除精准。
• 切口选择：优先放射状切口（沿乳管走行），兼顾肿瘤位置与美容；肿瘤位于乳晕周围可选用半环乳晕切口，兼顾暴露与外观；避免跨象限大切口，减少皮肤血运损伤。
• 无瘤切口原则：切口需覆盖肿瘤全径，预留切缘安全距离，避免肿瘤暴露于切口外。

2. 肿瘤切除与切缘控制（核心标准）

• 切除范围：肉眼肿瘤边界外 **≥1 cm 正常腺体 ** 为安全切缘基础，结合肿瘤大小、病理类型调整；导管原位癌（DCIS）切缘≥2 mm，浸润性癌切缘≥1 mm（墨染切缘无癌）。
• 切除方式：完整整块切除，严禁分块、挤压切除；标本取出后立即标记方位（上、下、内、外、深、浅），送快速冰冻病理，确保切缘阴性。
• 切缘阳性处理：首次冰冻阳性，原位补充切除，再次冰冻；连续 2 次阳性，评估保乳可行性，必要时中转乳房切除术。

3. 瘤床处理与整形修复（整形保乳常规化）

• 瘤床止血：双极电凝精细止血，避免大功率电灼损伤周围腺体；少量渗血可压迫止血，减少术后血肿。
• 缺损修复：
  • 小缺损（＜20% 乳房体积）：腺体直接拉拢缝合，保持乳房形态，避免死腔。
  • 中缺损（20%–50%）：腺体移位整形（如乳腺组织瓣旋转、填充），维持乳房轮廓对称。
  • 大缺损（＞50%）：容积替代（邻位皮瓣 / 假体），或结合乳房缩小术，预防局部凹陷畸形。
   
• 引流标准：瘤床留置10–14 F 细引流管，接低负压吸引，24 h 引流量＜20 ml 可拔管，减少积液感染。

4. 腋窝处理（前哨淋巴结活检 SLNB 为标准）

• SLNB 指征：临床腋窝淋巴结阴性（cN0）早期乳腺癌，常规行 SLNB，替代常规腋窝清扫（ALND）。
• 示踪剂标准：蓝染料 + 放射性核素双示踪（首选），或单用超声引导下纳米碳示踪；检出淋巴结≥3 枚，阴性可豁免 ALND。
• SLN 阳性处理：微转移（≤2 mm）可豁免 ALND；宏转移（＞2 mm），结合患者年龄、肿瘤特征、放疗计划，行 ALND 或腋窝放疗。

三、乳房切除术关键操作标准（首选推荐）

1. 皮肤保留与 NAC 处理（保留皮肤 / 乳头乳房切除术 NSM/SSM）

• NSM 适应证：肿瘤距 NAC≥2 cm、NAC 无侵犯、无乳头溢液 / 佩吉特病、多中心病灶局限，适合即刻重建。
• NAC 血运保护：NSM 手术保留乳晕下血管网，剥离 NAC 时采用锐性剥离，避免电灼，厚度保留 1–2 mm 腺体组织，确保乳头血运。
• 皮肤切除范围：SSM 保留乳房皮肤（除肿瘤表面皮肤），NSM 保留全部乳房皮肤 + NAC，皮肤切口优先下皱襞切口或半环乳晕切口，降低乳头坏死风险（坏死率＜5%）。

2. 腺体切除与胸肌处理（无瘤 + 功能保护）

• 切除层次：皮下腺体全层切除，深面至胸大肌筋膜表面，侵犯筋膜时切除浅层胸大肌，保留胸大肌完整性（维持胸壁形态与上肢功能）。
• 无瘤操作：肿瘤区域与正常组织分离操作，标本完整装入取物袋取出，避免肿瘤细胞种植。
• 腋窝清扫（ALND）标准：SLN 阳性、临床 N+、新辅助治疗后仍 N+，行水平 Ⅰ+Ⅱ 腋窝清扫，保留胸长神经、胸背神经、肋间臂神经，减少上肢麻木、活动障碍。

3. 引流与切口闭合

• 腋窝 + 胸壁各留置 1 根引流管，接低负压，24 h 引流量＜30 ml 拔管。
• 皮肤切口采用皮内缝合，减少瘢痕；NSM 切口避免张力，预防皮肤坏死。

四、乳房重建手术关键操作标准（首选推荐 + 可考虑推荐）

1. 即刻重建（首选推荐，NSM/SSM 术后优先）

• 重建时机：早期乳腺癌、无放疗禁忌，即刻重建为首选，减少二次手术，美学效果最优。
• 假体重建（最常用）
  • 层次：胸大肌后 + 补片覆盖（首选），或前鞘前置补片（预成形假体），避免假体直接接触皮肤。
  • 假体选择：根据乳房体积、对侧乳房大小，选用圆形 / 解剖型假体，双侧对称优先。
  • 血运保护：分离胸大肌时避免损伤肌肉血管，补片固定无张力，预防假体移位、包膜挛缩。
   
• 自体皮瓣重建（可考虑推荐，放疗高风险 / 假体禁忌）
  • 首选带蒂腹直肌皮瓣（TRAM） 或游离腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP），供区隐蔽，组织量充足，放疗耐受性好。
  • 皮瓣血运：吻合血管时确保动脉通畅、静脉回流，术后 24–48 h 密切监测皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈，及时处理血管危象。
   

2. 延期重建（首选推荐，放疗后 / 晚期患者）

• 放疗后重建需等待放疗结束≥6 个月，待局部组织炎症消退、血运稳定后进行，优先自体皮瓣重建，降低假体并发症。
• 重建前评估胸壁皮肤条件、对侧乳房形态，必要时行对侧乳房对称手术（缩小 / 提升）。

3. 重建并发症防控

• 包膜挛缩：假体重建术后常规按摩 + 抗挛缩药物，避免放疗，早期活动。
• 皮瓣坏死：自体皮瓣严格把控蒂部张力，避免过度牵拉，术后保暖、抗凝。
• 感染：术前 30 min 预防性使用抗生素，术后引流通畅，严格无菌操作。

五、叶状肿瘤手术关键操作标准（首选推荐）

1. 切除范围（核心标准，区别于乳腺癌）

• 良性叶状肿瘤：肿瘤边界外 **≥1 cm 正常乳腺组织 **，完整切除，避免囊内破裂。
• 交界性 / 恶性叶状肿瘤：肿瘤边界外 **≥2 cm 正常组织 **，深面达胸大肌筋膜，必要时切除筋膜；恶性者需评估腋窝淋巴结（转移率＜5%，常规不清扫，仅肿大淋巴结活检）。
• 禁忌：分块切除、囊内切除，预防复发（交界性 / 恶性复发率显著升高）。

2. 切缘与复发处理

• 切缘标准：良性≥1 mm，交界性 / 恶性≥3 mm（墨染切缘阴性）。
• 切缘阳性：立即补充切除，确保阴性；多次阳性或复发，行乳房切除术（恶性优先）。
• 随访：术后每 6 个月超声 + 临床检查，持续 5 年，警惕局部复发。

六、全术式通用关键操作铁律（强制执行）

1. 无瘤操作规范
   • 肿瘤区域专用器械、纱布，与正常组织严格区分；
   • 严禁挤压、揉搓肿瘤，标本完整装入取物袋，避免切口种植；
   • 切除后更换手套、器械，再行缝合 / 重建。
    
2. 血运与神经保护
   • 皮肤剥离采用锐性分离，减少电灼，保留皮下血管网；
   • 腋窝手术必须识别并保留胸长、胸背、肋间臂神经，降低上肢功能障碍；
   • NSM 手术全程保护乳晕下血管丛，预防乳头坏死。
    
3. 止血与引流
   • 精细双极电凝止血，避免大面积电凝；
   • 所有残腔、腋窝留置引流管，低负压吸引，拔管指征明确，减少积液、感染。
    
4. 切缘管理
   • 所有乳腺恶性肿瘤切除必须术中冰冻病理评估切缘，阴性为手术完成底线；
   • 切缘阳性必须原位补充切除，严禁姑息缝合。
    

七、共识核心更新与临床速记

1. 核心更新（区别于国内通用指南）

• 首次明确广东省内保乳切缘量化标准（浸润性癌≥1 mm，DCIS≥2 mm），统一术中冰冻评估流程。
• 强化整形保乳常规化，按缺损大小分层修复，预防乳房畸形。
• 细化NSM 手术 NAC 血运保护操作，降低乳头坏死率。
• 明确叶状肿瘤切缘与切除范围，区分良 / 交界 / 恶性，规范复发处理。
• 重建手术即刻重建优先，假体 + 补片层次标准化，自体皮瓣指征明确。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 保乳：定位精准、整块切除、切缘冰冻、腺体整形、SLNB 优先。
• 全切：NSM/SSM 皮肤保留、胸肌筋膜完整、腋窝神经保护、双管引流。
• 重建：即刻优先、假体补片覆盖、自体皮瓣血运至上、对称美学。
• 叶状肿瘤：良性≥1 cm 切缘，交界 / 恶性≥2 cm，完整切除，严禁分块。
• 通用：无瘤操作、血运保护、精细止血、切缘阴性、引流规范。