2023 ACPGBI 指南：肛裂的管理（核心要点）

一、核心定义与诊断标准（指南基础）

1. 关键定义（首次标准化）

• 急性肛裂：病程＜6 周，肛管鳞状上皮纵行裂伤，多位于后中线（女性前中线约＜5%），无明显瘢痕 / 纤维化。
• 慢性肛裂：病程≥6 周，伴边缘纤维化、哨兵痔、肛乳头肥大，高肛门压力为核心病理特征。
• 临床愈合（新定义）：症状完全缓解（疼痛、出血消失），伴 / 不伴裂隙肉眼愈合，为治疗核心终点。
• 高 / 低压力肛裂：以临床 / 测压判断，高压力为主流（痉挛致缺血），低压力多伴炎症、创伤或括约肌功能不全。

2. 诊断规范（强推荐，专家意见）

• 确诊依赖肛门直视检查：见齿状线至肛缘黏膜纵行裂伤，伴典型排便痛 + 便后灼痛 + 少量鲜血。
• 不典型 / 难治性肛裂（侧方、多发、反复不愈）：需排除克罗恩病、HIV、梅毒、尼可地尔相关性溃疡，必要时麻醉下检查（EUA）+ 活检 + 乙状结肠镜，避免漏诊恶性病变。

二、基础治疗（全人群一线，强制执行）

1. 粪便管理（核心基石，专家意见）

• 目标：软便、无费力排便，参考布里斯托大便分型 3–4 型。
• 方案：
  • 膳食纤维≥30g/d，充足饮水，适度运动；
  • 首选渗透性泻剂（聚乙二醇、乳果糖），避免刺激性泻剂；
  • 慢性肛裂单纯饮食调整疗效有限，需联合药物 / 局部治疗。
   

2. 对症与生活方式（全人群推荐）

• 镇痛：对乙酰氨基酚、局部利多卡因凝胶，慎用阿片类（加重便秘）。
• 坐浴：温水坐浴（每日 2–3 次，便后必做），缓解括约肌痉挛与疼痛。
• 排便习惯：避免久蹲、用力，便后轻柔清洁，禁用刺激性湿巾。

三、局部药物治疗（慢性肛裂一线，阶梯首选）

1. 一线药物（强推荐，低 / 极低证据）

• 0.4% 硝酸甘油（GTN） 或 2% 地尔硫卓（Diltiazem），二选一，疗程8 周，为慢性肛裂首选局部用药。
  • 作用机制：松弛内括约肌，改善局部灌注，促进愈合。
  • 选择逻辑：GTN 头痛副作用显著，地尔硫卓耐受性更优，为临床更常用首选用药。
   
• 疗程要求：必须足疗程（8 周），即使症状缓解也需坚持，降低复发率。

2. 二线局部治疗

• 一线药物失败：可换用另一类（GTN→地尔硫卓，或反之），再行 8 周疗程，需排除依从性差、诊断错误（如克罗恩病）。
• 不推荐：局部激素、前列腺素类（证据不足，疗效有限）。

四、肉毒杆菌毒素（BT）治疗（局部药物失败后首选）

1. 适用人群

• 慢性肛裂经8–16 周规范局部药物治疗未愈，或无法耐受局部药物副作用。
• 高压力肛裂、手术高风险患者（如老年、凝血障碍）优先。

2. 剂量与操作（推荐，专家意见）

• 剂量：最低有效剂量—— 保妥适（Botox）20–50U，或丽舒妥（Dysport）50–100U，单点位注射（内括约肌）。
• 操作：门诊局麻 / 手术室麻醉均可，可联合肛裂切除术；无需多点注射，证据未支持更高剂量 / 多点更优。
• 疗效：愈合率 60%–80%，复发后可重复注射，安全性高，失禁风险极低（＜1%）。

五、手术治疗（药物 + BT 均失败的终极方案）

1. 核心术式与指征

• 侧方内括约肌切开术（LIS）：高压力慢性肛裂、BT 治疗失败 / 复发的标准术式，愈合率＞90%，为首选手术。
• 推移皮瓣术（Advancement Flap）：低压力肛裂、既往括约肌损伤、失禁高危、反复 LIS 后复发患者首选，保护括约肌功能，避免失禁风险。
• 肛裂切除术：仅用于伴明显哨兵痔、肛乳头肥大，需联合括约肌松弛治疗（BT 或 LIS），单纯切除复发率高。

2. 手术禁忌与风险

• 禁忌：低压力肛裂、基础肛门失禁、严重炎症性肠病活动期。
• 核心风险：LIS 术后轻度排气 / 稀便失禁（5%–15%），多为暂时性；推移皮瓣术可显著降低失禁风险，适合功能保护需求高的患者。

六、特殊人群管理（指南重点更新）

1. 妊娠与哺乳期

• 基础治疗（高纤维、泻剂、坐浴、利多卡因）为唯一一线，安全有效。
• 局部药物：地尔硫卓优先（GTN 头痛、低血压风险高，孕期慎用），需充分知情同意。
• 避免：BT、手术（除非极端难治、严重影响生活），优先保守至产后再行进阶治疗。

2. 低压力肛裂（括约肌功能不全 / 创伤后）

• 禁用 LIS（加重失禁），首选推移皮瓣术，联合基础治疗与局部药物。
• 避免 BT 高剂量，以改善创面愈合、保护括约肌为核心。

3. 男男性行为者（MSM）

• 优先保守 + 局部药物，谨慎手术，避免括约肌损伤影响功能；反复发作者评估创伤因素，调整行为习惯。

4. 儿童肛裂

• 以基础治疗（高纤维、泻剂、坐浴）为主，局部药物短期谨慎使用，极少需要 BT 或手术，避免括约肌干预。

七、阶梯治疗流程（临床标准化路径）

1. 急性肛裂（＜6 周）：基础治疗（粪便管理 + 坐浴 + 镇痛）→ 多数 4–6 周自愈。
2. 慢性肛裂（≥6 周）：
   • 一线：基础治疗 +0.4% GTN 或 2% 地尔硫卓，足疗程 8 周。
   • 二线：一线失败→ 换用另一类局部药物，再 8 周；或直接肉毒素注射（20–50U Botox）。
   • 三线：二线失败→ 高压力行侧方内括约肌切开术（LIS）；低压力 / 失禁高危行推移皮瓣术。
    
3. 复发管理：愈合后维持基础治疗（高纤维、泻剂），降低复发风险。

八、指南核心更新与临床速记

1. 核心更新（对比 2008 版）

• 新增临床愈合定义，以症状缓解为核心终点，不强制裂隙肉眼愈合。
• 明确地尔硫卓耐受性优于 GTN，为局部药物首选。
• 细化低压力肛裂管理，禁用 LIS，推荐推移皮瓣术。
• 规范妊娠 / 哺乳、MSM、儿童等特殊人群的括约肌保护策略。
• 强化阶梯治疗逻辑，严格药物→BT→手术的递进顺序，避免过度手术。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 诊断：直视确诊，不典型查 EUA + 活检，排除克罗恩 / 感染 / 恶性。
• 基础：软便（聚乙二醇优先）、坐浴、利多卡因，全人群必做。
• 慢性一线：地尔硫卓 2% 或 GTN 0.4%，足 8 周，不提前停药。
• 进阶：药物失败→肉毒素 20–50U；再失败→高压力 LIS，低压力皮瓣。
• 特殊：孕期只做基础 + 地尔硫卓；低压力禁 LIS，选皮瓣；儿童保守为主。
• 终点：临床愈合（症状消失），维持基础治疗防复发。