2023 EAES/SAGES/ESCP 快速指南：微创结肠切除术的肠道准备

一、指南核心定位与总原则

1. 适用范围

• 术式：择期微创结肠切除术（腹腔镜、机器人辅助），涵盖右半结肠、左半结肠、横结肠、乙状结肠切除，不包括直肠手术（TaTME / 低位前切）。
• 人群：成人择期手术患者，排除急诊、梗阻、穿孔、严重炎症性肠病急性发作。
• 核心目标：降低手术部位感染（SSI）、吻合口漏风险，优化手术视野，加速术后康复，减少水电解质紊乱与患者不适。

2. 总原则（强制执行）

1. 联合方案优先：机械性肠道准备（MBP）+ 口服抗生素（OABP） 为择期微创结肠切除术的标准推荐，单独 MBP 或单独 OABP 均不推荐。
2. 简化流程：摒弃术前 3 天低渣饮食、多次灌肠等传统流程，以术前 1 天准备 + 分次给药为主，缩短禁食禁饮时间。
3. 安全优先：优先选择等渗、低电解质紊乱风险的清肠剂，避免高渗制剂（如磷酸钠盐）用于老年、肾功能不全、心功能不全患者。
4. ERAS 融合：肠道准备与术前碳水化合物负荷、早期进食、多模式镇痛等 ERAS 措施全程衔接。

二、核心推荐：机械性肠道准备（MBP）

1. 推荐强度与核心结论

• 强烈推荐：择期微创结肠切除术常规行 MBP，可显著优化腹腔镜 / 机器人手术视野，减少肠管扩张，降低术中粪便污染风险，且不增加吻合口漏与 SSI 风险。
• 不推荐：单纯 “无准备” 或仅灌肠，证据显示其 SSI 风险显著高于 MBP+OABP 联合方案。

2. 清肠剂选择（首选→备选→禁忌）

3. 给药方案（标准流程，临床直接落地）

• 分次给药（首选）：
  • 术前 1 天下午 18:00：服用 1/2 剂量清肠剂（如 2L PEG），配合饮水≥1L；
  • 手术当天术前4~6 小时：服用剩余 1/2 剂量，配合饮水≥500ml；
  • 最后一次给药结束后禁食固体食物，清饮可至术前 2 小时（ERAS 标准）。
   
• 单次给药（备选，仅用于依从性差患者）：术前 1 天下午 14:00~18:00 一次性服用全剂量，配合饮水≥2L，直至排出清水样无渣便。
• 达标标准：最终排出物为清水样、无粪渣、淡黄色透明液体，未达标者需补充灌肠或调整方案。

4. 特殊操作细节

• 服药期间鼓励患者适当走动，促进肠道蠕动，减少腹胀；
• 可联合祛泡剂（西甲硅油），减少肠道气泡，优化腹腔镜视野；
• 便秘患者：术前 2~3 天加用缓泻剂（乳果糖 / 聚乙二醇 4000），避免 MBP 剂量不足。

三、核心推荐：口服抗生素肠道准备（OABP）

1. 推荐强度与核心结论

• 强烈推荐（1A）：MBP 必须联合 OABP，是降低 SSI（切口感染、腹腔感染）的核心措施，单独 MBP 无法达到同等抗感染效果。
• 机制：清除肠道需氧菌与厌氧菌，降低细菌负荷，减少术中污染与术后感染。

2. 抗生素方案（标准三联，全球统一）

• 经典方案（首选）：新霉素 1g + 红霉素 1g + 甲硝唑 500mg，术前 1 天分 3 次口服（13:00、19:00、22:00），与 MBP 同步进行。
• 替代方案（过敏 / 不耐受）：
  • 头孢类过敏：新霉素 1g + 甲硝唑 500mg，频次同上；
  • 甲硝唑不耐受：克林霉素 300mg 替代，联合新霉素 / 红霉素。
   
• 禁忌：避免全身静脉抗生素替代 OABP，证据显示口服局部给药效果优于静脉全身给药。

3. 联合静脉抗生素（补充，非替代）

• 术前 30 分钟静脉输注一代头孢（头孢唑林），合并高危因素（糖尿病、免疫抑制、肥胖）者加用甲硝唑，术后 24 小时内停药，不延长疗程。

四、术前饮食与禁食禁饮管理（ERAS 核心）

1. 饮食管理（摒弃长期低渣饮食）

• 术前 3 天：正常饮食，无需低渣，避免高纤维、带籽、产气食物（如芹菜、韭菜、西瓜、豆类、碳酸饮料）。
• 术前 1 天：清流食为主（米汤、藕粉、清汤、无渣果汁），避免牛奶、豆浆、固体食物。
• 术前 2 小时：口服碳水化合物饮品（12.5% 葡萄糖溶液） 400ml，减少术前脱水与术后胰岛素抵抗，符合 ERAS 标准。

2. 禁食禁饮（简化，不延长）

• 固体食物：术前6 小时禁食；
• 清饮（水、碳水化合物饮品）：术前2 小时禁饮；
• 严禁术前 12 小时禁食、4 小时禁饮的传统流程，减少患者不适与应激。

五、特殊人群与特殊情况的调整方案

1. 老年患者（≥65 岁）

• 清肠剂：首选2L PEG + 抗坏血酸，分次给药，避免高渗制剂；
• 监测：术前、术后监测电解质、肾功能，预防脱水与电解质紊乱；
• 抗生素：剂量无需调整，避免肾毒性药物。

2. 肾功能不全 / 心功能不全患者

• 禁用：磷酸钠盐、高渗制剂；
• 首选：等渗 PEG，控制饮水量，避免容量负荷过重；
• 监测：体重、出入量、电解质，必要时术中补液调整。

3. 炎症性肠病（IBD）择期手术

• MBP：首选 PEG，避免刺激性泻药；
• OABP：根据肠道细菌培养调整，避免广谱抗生素滥用，预防菌群失调。

4. 急诊 / 梗阻患者

• 不适用本指南，需急诊减压、灌肠，禁止口服清肠剂与抗生素。

5. 直肠手术（除外本指南）

• 低位直肠切除、TaTME：需强化 MBP（4L PEG + 灌肠），确保远端直肠清洁，本指南仅适用于结肠手术。

六、指南核心更新与临床速记

1. 核心更新（对比 2018 版）

• 明确微创结肠手术必须 MBP+OABP 联合，摒弃 “无准备” 或单独 MBP；
• 主推2L 低容量 PEG + 抗坏血酸，替代传统 4L PEG，提升依从性；
• 简化饮食与禁食流程，融合 ERAS，取消术前 3 天低渣饮食；
• 严格限制磷酸钠盐等高渗制剂，强化特殊人群安全；
• 区分结肠与直肠手术，直肠手术需单独强化准备。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 方案：MBP（2L PEG 分次）+OABP（新霉素 + 红霉素 + 甲硝唑） 联合，缺一不可；
• 时间：术前 1 天下午 + 手术当天术前 4~6h 给药，清流食 + 术前 2h 碳水负荷；
• 药物：首选 PEG，禁用磷酸钠盐、甘露醇，联合祛泡剂；
• 达标：清水样无渣便，禁食 6h / 清饮 2h；
• 特殊：老年 / 肾衰选等渗 PEG，直肠手术需强化准备。