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2024 ESVS临床实践指南：无症状下肢外周动脉疾病和间歇性跛行的

作者：中华医学网发布时间：2026-02-06 16:48浏览：次

2024 ESVS 临床实践指南：无症状下肢外周动脉疾病和间歇性跛行的管理（核心要点）

2024 年欧洲血管外科学会（ESVS）发布的该指南，是全球首个专门针对无症状下肢外周动脉疾病（PAD）与间歇性跛行（IC）的专项临床实践指南，覆盖从肾下腹主动脉至足趾的动脉粥样硬化病变，聚焦 Rutherford 0–Ⅲ 级 / Fontaine Ⅰ–Ⅱb 期患者，不包含慢性肢体威胁性缺血（CLTI），以 “保守优先、阶梯治疗、共同决策、全程预防” 为核心，强化诊断分层、危险因素管控、药物与运动治疗、血运重建边界及随访全流程规范，以下为全维度核心解读与临床落地标准ESVS。

一、核心定位、适用范围与术语定义

1. 核心定位

首次独立覆盖无症状 PAD（Rutherford 0/Fontaine Ⅰ）与间歇性跛行（IC，Rutherford Ⅰ–Ⅲ/Fontaine Ⅱa、Ⅱb）两大人群，明确与 CLTI 指南的边界，填补既往 PAD 指南未细分无症状与跛行阶段的空白ESVS。
以患者为中心的共同决策（SDM）为核心原则，所有治疗决策需结合非侵入性治疗获益、手术风险、长期通畅率及患者意愿。
覆盖成人（≥18 岁），适用于血管外科、心内科、介入放射科、全科、康复科等多学科团队。

2. 关键定义

无症状 PAD：无下肢缺血症状（跛行、静息痛、溃疡），仅通过客观检查（ABI≤0.9）确诊的动脉粥样硬化病变。
间歇性跛行（IC）：行走固定距离后出现下肢肌肉疼痛、痉挛、乏力，休息 10 分钟内缓解，无静息痛与组织缺损，为 PAD 最常见有症状类型。
诊断阈值：ABI≤0.9 确诊 PAD；ABI≥1.4（血管钙化）为不确定值，需补充趾肱指数（TBI）或趾压检测。

二、诊断、筛查与功能评估（核心推荐）

1. 筛查策略（Class Ⅰ/Ⅱa，A/B 级证据）

表格

人群	筛查推荐	核心依据
普通无症状成人（无高危因素）	不推荐ABI 筛查（Class Ⅲ，B 级）	无直接证据支持普通人群筛查获益，假阳性率高
高危无症状人群（≥65 岁；50–64 岁伴糖尿病、吸烟、高血压、高血脂、CKD）	推荐ABI 筛查（Class Ⅱa，B 级）	高危人群 PAD 患病率高，筛查可启动二级预防，降低 CV 事件风险
有下肢症状（疑似 IC）	首选ABI + 体格检查（Class Ⅰ，A 级）	ABI 为 PAD 诊断金标准，灵敏度 69%–89%，特异度 69%–99%

2. 诊断流程（标准化路径）

基础评估：双侧股、腘、胫后、足背动脉触诊 + 腹部 / 腹股沟血管杂音听诊；完善 Rose/WHO 跛行问卷或爱丁堡跛行问卷。
核心检查：静息 ABI（首选），≤0.9 确诊；ABI 0.91–1.39 但临床高度怀疑，加做平板运动试验（运动后 ABI 下降≥20% 确诊）；ABI≥1.4（钙化），改用趾肱指数（TBI≤0.7）或绝对趾压确诊。
功能评估：6 分钟步行测试（6MWT）为 IC 严重程度核心评估指标，同步记录无痛行走距离、最大行走距离，用于疗效监测。
影像学分层：双功能超声（DUS）为病变定位首选；CTA/MRA 用于血运重建术前评估，明确病变长度、钙化、流出道情况。

3. 鉴别诊断

需排除腰椎管狭窄、坐骨神经痛、深静脉血栓、肌肉劳损等非血管性跛行，核心鉴别点：血管性跛行休息后快速缓解，非血管性跛行与体位相关、休息缓解慢。

三、危险因素管理（全人群 Class Ⅰ，A 级证据，强制执行）

所有 PAD 患者（无症状 + IC）均需终身危险因素管控，为降低心血管（CV）事件与肢体进展的核心基石，无任何例外。

1. 戒烟（最高优先级）

所有吸烟患者必须强制戒烟，采用行为干预 + 药物治疗联合方案。
一线药物：伐尼克兰（首选），或尼古丁替代疗法（NRT），必要时联合用药；严禁电子烟替代。
核心依据：吸烟使 PAD 风险升高 2–6 倍，戒烟可使 CV 事件风险降低 50%，延缓肢体病变进展。

2. 血脂管理（高强度他汀，Class Ⅰ，A 级）

所有有症状 PAD（IC）患者：高强度他汀，目标 LDL-C＜1.4 mmol/L（55 mg/dL），或较基线降低≥50%。
无症状 PAD 患者：中–高强度他汀，目标 LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），或较基线降低≥50%。
他汀不耐受者：依折麦布 ±PCSK9 抑制剂，维持降脂目标。

3. 血压管理（分层目标，Class Ⅰ，A 级）

＜70 岁：目标120–129/＜80 mmHg；
≥70 岁：目标130–139/＜80 mmHg；
首选药物：ACEI/ARB（全人群首选，兼顾肾保护与血管内皮保护），联合噻嗪类利尿剂 / 钙通道阻滞剂（CCB）。
禁忌：避免单纯 β 受体阻滞剂（无合并冠心病 / 心衰者），可能加重肢体缺血。

4. 血糖管理（糖尿病患者，Class Ⅰ，A 级）

合并糖尿病 PAD 患者：HbA1c 目标 **＜7%（53 mmol/mol）**，避免低血糖（加重缺血）。
优选药物：二甲双胍、SGLT-2i、GLP-1RA（兼具 CV 与肾脏保护，降低肢体不良事件风险）。

5. 体重与生活方式

每周 **≥150 分钟中等强度有氧运动 **（快走、骑行），或≥75 分钟高强度运动，降低全因与 CV 死亡率。
低盐饮食（＜5 g/d）、地中海饮食，控制体重（BMI 20–25 kg/m²），戒烟限酒。

四、药物治疗（无症状 vs IC 分层推荐）

1. 抗血栓治疗（核心差异点）

（1）无症状 PAD 患者

推荐单一抗血小板治疗（SAPT）：阿司匹林 75–100 mg/d（Class Ⅰ，A 级），降低 CV 事件风险，不推荐双联抗血小板（DAPT）。
阿司匹林不耐受：氯吡格雷 75 mg/d 替代。

（2）间歇性跛行（IC）患者

标准方案：SAPT（阿司匹林 / 氯吡格雷）为基础（Class Ⅰ，A 级）。
高缺血风险、低出血风险（无消化道溃疡、出血史、高龄＞85 岁）：可考虑DAPT（阿司匹林 + 氯吡格雷） 6–12 个月（Class Ⅱa，B 级），需严格出血风险评估（采用 HAS-BLED 等评分）。
禁忌：不推荐口服抗凝药（华法林 / NOACs）单用于 IC（出血风险＞获益，除非合并房颤、静脉血栓）。

2. 跛行特异性药物（仅用于保守治疗无效的 IC）

西洛他唑（100 mg bid）：Class Ⅰ，A 级，一线用药，改善无痛行走距离与最大行走距离，禁忌：心衰（NYHA Ⅲ–Ⅳ 级）、心动过缓。
萘呋胺（200 mg tid）：Class Ⅱa，B 级，西洛他唑不耐受者替代，改善跛行症状。
不推荐：己酮可可碱、前列腺素类药物（证据不足，疗效有限）。

3. 其他药物

所有 PAD 患者：叶酸 + B 族维生素（同型半胱氨酸升高者），降低 CV 风险；
合并心衰、冠心病者：按相应指南规范用药，避免加重肢体缺血。

五、运动治疗（IC 一线核心治疗，Class Ⅰ，A 级）

1. 核心地位

IC 患者首选运动治疗，为改善行走能力、降低 CV 风险的一线方案，疗效优于单纯药物，血运重建前必须完成规范运动疗程。

2. 标准化方案

监督下运动训练（SET）：首选，每周 3 次，每次 30–60 分钟，间歇性行走模式（行走至出现中度跛行→休息至症状缓解→重复），持续≥12 周。
无 SET 条件：家庭运动训练（HBET）替代，遵循相同间歇性模式，每日记录行走距离，定期随访调整。
运动强度：中等强度（Borg 评分 12–14，心率达最大心率的 60%–70%）；可联合上肢运动、力量训练，改善整体功能。
核心获益：无痛行走距离增加 50%–100%，降低 CV 事件风险 20%–30%，延缓血运重建需求。

六、血运重建治疗（IC 阶梯治疗第二步，严格指征）

1. 核心原则（Class Ⅰ，B 级）

IC 患者必须先完成≥3–6 个月规范保守治疗（危险因素管控 + 药物 + 运动），无效且症状严重影响生活质量（致残性跛行），方可考虑血运重建。
无症状 PAD 患者：不推荐任何血运重建（Class Ⅲ，A 级），仅需保守预防。
决策模式：多学科团队（MDT）+ 患者共同决策，权衡获益（生活质量改善）与风险（再狭窄、出血、造影剂肾病）。

2. 病变分层与术式选择（腔内优先，微创为主）

表格

病变部位	首选术式	推荐等级	核心依据
髂动脉狭窄	球囊扩张 + 选择性裸金属支架（BMS）	Class Ⅰ，A 级	技术成功率高，远期通畅率优，与直接支架疗效相当
髂动脉闭塞	直接裸金属支架（首选自膨式）	Class Ⅰ，A 级	降低远端栓塞风险，再狭窄率低于单纯球囊扩张
复杂髂动脉病变（TASC Ⅱ C/D）	覆膜支架	Class Ⅱa，B 级	远期通畅率高于裸金属支架
股腘动脉病变（＜25 cm）	球囊扩张 + 补救性支架；钙化病变：血管内碎石术（IVL）+ 药物涂层球囊（DCB）	Class Ⅰ，A 级	IVL 预处理钙化，DCB 降低再狭窄，1 年通畅率 80.5% vs 传统 PTA 68.0%
股腘动脉长段 / 复杂病变	DCB + 选择性支架；避免常规斑块切除术	Class Ⅱa，B 级	斑块切除术无明确获益，增加并发症风险
远端小腿病变（胫腓干）	单纯球囊扩张（DCB 优先）	Class Ⅱa，B 级	流出道差，支架再狭窄率高，以改善灌注为目标