2023 SIUCP 肛裂管理指南（意大利结直肠病学协会）

一、核心定义与诊断分级（SIUCP 标准）

1. 肛裂分型（时间 + 形态双维度）

• 急性肛裂：病程＜6 周，表现为肛管浅表纵行裂伤，边缘清晰、无慢性化体征，多位于后正中（80%~90%），女性前正中裂更常见（尤其产后）。
• 慢性肛裂：病程＞6 周，伴哨兵痔、肛乳头肥大、边缘隆起、基底可见内括约肌白色纤维四大慢性化体征，为缺血性溃疡，愈合依赖解除括约肌痉挛与改善血供。
• 非典型肛裂：非正中位、多发裂伤，需警惕 HIV、梅毒、结核、克罗恩病、银屑病、恶性肿瘤等继发因素，必须完善病因排查。

2. 核心诊断原则

• 典型肛裂：肛门视诊 + 指诊即可确诊，无需常规影像学；疼痛剧烈无法指诊时，优先对症止痛后再评估，不强行检查。
• 非典型肛裂：必须完善肛门镜、结肠镜、肛内超声，必要时行病原学（梅毒、HIV）、病理活检，排除继发疾病。
• 功能评估：术前可选择肛门测压，评估括约肌张力，指导手术方式（高张力选括约肌切开，正常 / 低张力选肛裂切除 + 皮瓣），但非强制检查。

二、急性肛裂管理（一线保守，强推荐 1B）

1. 基础保守治疗（核心基石，必须执行）

• 饮食与排便管理：高纤维饮食（25~30g/d）+ 充足饮水（1.5~2L/d），软化大便，避免硬便二次损伤；便秘者加用容积性泻剂（车前子壳），禁用刺激性泻药（番泻叶）。
• 温水坐浴：每日 2~3 次，每次 10~15 分钟，水温 40℃左右，放松内括约肌、缓解痉挛、清洁创面，疼痛期可增加频次。
• 止痛与对症：疼痛剧烈时用局部麻醉剂（1.5% 利多卡因） 外用，必要时短期口服非甾体抗炎药，禁用阿片类（加重便秘）。

2. 局部药物辅助（弱推荐 2C，依从性差时加用）

• 首选：0.3% 硝苯地平 + 1.5% 利多卡因复方制剂，每日 2 次，外用，解除括约肌痉挛 + 止痛，依从性差者优先使用。
• 备选：0.2% 硝酸甘油软膏（硝酸酯类），每日 2 次，通过 NO 介导括约肌松弛，但头痛副作用发生率高（约 30%），不耐受时换用硝苯地平。
• 辅助：可联用丙酸杆菌提取物凝胶（成膜、抗炎、促愈合），不推荐常规使用激素（延缓愈合）。

3. 特殊情况：痛性急性肛裂（专家意见）

• 经止痛、解痉、坐浴治疗仍剧烈疼痛（痛觉过敏型），可考虑急诊括约肌切开术，打破疼痛 - 痉挛 - 便秘恶性循环，避免转为慢性。

三、慢性肛裂管理（阶梯化治疗，从药物到手术）

1. 一线药物治疗（强推荐，首选复方硝苯地平）

• 核心方案：0.3% 硝苯地平 + 1.5% 利多卡因 每日 2 次，外用，疗程≥6 周，愈合率约 95%，显著优于激素 + 利多卡因对照组（16%）。
• 替代方案：0.2% 硝酸甘油软膏，疗效相当但头痛副作用更常见；或2% 地尔硫卓软膏，副作用更少，可作为二线局部钙通道阻滞剂（CCB）。
• 联合治疗：基础保守（纤维、坐浴、通便）+ 局部解痉药 + 促愈合凝胶，全程坚持，不可中断。

2. 二线治疗：肉毒素 A 注射（经验中心推荐）

• 适用：一线药物治疗≥3 周失败、无法耐受局部药物、拒绝手术的患者，在经验丰富的中心实施。
• 方案：肉毒素 A 10~20U，分 2~4 点注射于肛裂基底及内括约肌，单次注射愈合率约 70%~80%，复发者可重复注射，安全性高，失禁风险极低。

3. 三线治疗：手术（药物 / 肉毒素失败后，强推荐）

（1）术前评估（可选，指导术式）

• 肛内超声：排除局部脓肿、瘘管等感染性并发症，合并感染时优先清创，不直接行括约肌切开。
• 肛门测压：高静息压（括约肌痉挛）→ 侧方内括约肌切开术（LIS）；正常 / 低静息压→ 肛裂切除术 ± 肛门皮瓣成形术，避免过度切开导致失禁。

（2）核心术式推荐

1. 侧方内括约肌切开术（LIS）
   • 适用：高张力慢性肛裂，无基线失禁、无感染并发症，为慢性肛裂金标准术式，愈合率＞90%，复发率低。
   • 术式：开放 / 闭合式均可，疗效相当；推荐个体化切开长度（匹配肛裂长度，不超过齿状线），降低远期失禁风险。
    
2. 肛裂切除术 ± 肛门皮瓣成形术
   • 适用：正常 / 低括约肌张力、合并哨兵痔 / 肛乳头肥大、反复复发、既往括约肌切开史、高失禁风险患者。
   • 优势：不损伤括约肌，失禁风险极低，皮瓣可覆盖创面，加速愈合、减少疼痛，适合保括约肌需求人群。
    
3. 气囊扩张术
   • 备选：高张力肛裂、无法耐受手术者，疗效与 LIS 相当，但复发率略高，需严格把控扩张压力，避免括约肌撕裂。
    

（3）术后管理

• 延续基础保守：高纤维、通便、坐浴，避免便秘；
• 创面护理：外用促愈合凝胶，定期复查，防止假性愈合；
• 失禁监测：术后短期轻度漏气 / 污粪多为暂时性，6~8 周未恢复需进一步评估。

4. 挽救治疗：经皮胫神经刺激（PTNS）

• 适用：慢性肛裂经所有保守、药物、手术均失败，或拒绝 / 不耐受手术的患者，作为姑息性选择，通过调节盆底神经功能缓解痉挛、改善血供，证据等级较低，仅为专家推荐。

四、非典型肛裂与特殊人群管理

1. 非典型肛裂（非正中、多发、不愈合）

• 强制排查：克罗恩病（优先结肠镜 + 病理）、性传播疾病（梅毒、HIV、疱疹）、结核、肛周恶性肿瘤、银屑病等；
• 治疗：以病因治疗为核心，局部对症为辅，克罗恩病相关肛裂优先控制原发病，避免盲目手术。

2. 特殊人群

• 产后肛裂：优先保守 + 局部 CCB（硝苯地平），避免硝酸甘油（头痛影响哺乳），手术仅用于顽固性病例；
• 老年 / 盆底功能薄弱者：首选肛裂切除 + 皮瓣，禁用大范围括约肌切开，严格评估失禁风险；
• 免疫抑制人群（HIV、移植后）：强化病因排查，局部药物为主，手术需谨慎，警惕感染不愈合。

五、SIUCP 指南核心更新与临床速记

1. 核心更新（对比既往指南）

• 明确0.3% 硝苯地平 + 1.5% 利多卡因为急慢性肛裂一线局部药物，疗效优于硝酸甘油，副作用更少；
• 建立药物→肉毒素→手术的严格阶梯，手术前必须完成≥3 周规范药物治疗；
• 强调个体化手术：以括约肌张力为核心选择术式，高张力选 LIS，正常 / 低张力选肛裂切除 + 皮瓣，降低失禁风险；
• 非典型肛裂强制病因排查，摒弃 “一刀切” 手术，避免漏诊继发疾病；
• 新增 PTNS 作为终末期挽救治疗，完善全流程管理路径。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 急性：纤维 + 坐浴 + 通便，痛甚加硝苯地平 + 利多卡因，不手术；
• 慢性：一线硝苯地平复方（≥6 周），失败换肉毒素，再失败手术；
• 手术：高张力→LIS（个体化长度），正常 / 低张力→肛裂切除 + 皮瓣；
• 非典型：先查病因（克罗恩、感染、肿瘤），再对症，不盲目手术；
• 底线：全程软化大便，解除痉挛，避免便秘 - 疼痛 - 痉挛恶性循环。