2023 SAGES 指南：腹膜透析通路（更新版）核心要点

一、核心定位与适用范围

• 覆盖成人 + 儿童终末期肾病患者，聚焦PD 导管初次置入、故障挽救、疝合并处理、透析启动时机、清洁 - 污染手术同期管理五大核心问题；
• 明确高级腹腔镜、基础腹腔镜、开放手术、影像引导经皮置入四大技术路径的选择边界，优先微创，兼顾安全与功能保留；
• 首次系统对比紧急启动 vs 传统启动 PD、同期 vs 分期疝修补 + 导管置入，填补既往指南空白。

二、成人患者核心推荐（条件性推荐为主，证据低 - 极低）

1. 疝修补与导管置入时机（强条件推荐）

• 优先分期手术：合并腹壁疝（脐疝、切口疝、腹股沟疝）者，先疝修补（含补片），再分期置入 PD 导管，优于同期手术；
• 核心依据：同期手术显著增加渗漏、感染、疝复发、导管功能障碍风险，分期可降低并发症，提升通路长期通畅率；
• 补片使用：腹腔镜疝修补推荐防粘连补片，置于腹膜前间隙，避免与 PD 导管直接接触，减少粘连与感染风险。

2. PD 启动时机（条件性推荐）

• 医学允许时，优先传统启动（择期置入 + 2–4 周过渡期），优于紧急启动（置入后 72h 内启动）；
• 紧急启动仅用于尿毒症急症、高钾血症、容量超负荷等危及生命的情况，需接受更高的渗漏、功能障碍、感染风险；
• 传统启动优势：导管与腹膜充分粘连，减少渗漏，降低早期功能障碍与腹膜炎发生率。

3. 导管置入术式选择（核心推荐，微创优先）

（1）高级腹腔镜 vs 基础腹腔镜 / 开放手术

• 条件性推荐高级腹腔镜技术（含直视下定位、腹膜荷包缝合、双 cuff 固定、腹腔内探查），优于基础腹腔镜或开放手术；
• 核心优势：精准定位导管末端于盆腔最低点，减少漂移、堵塞、网膜包裹，降低早期 / 晚期功能障碍，提升通畅率；
• 适用场景：肥胖、既往腹部手术、腹腔粘连、高渗漏风险患者首选。

（2）高级腹腔镜 vs 影像引导经皮置入

• 条件性推荐两者均可，无明确优劣，按中心经验、患者解剖、急诊 / 择期选择；
• 影像引导经皮：适合急诊、高龄、高手术风险、无法耐受全麻患者，微创、快速，但定位精度低于腹腔镜，功能障碍风险略高；
• 腹腔镜：适合择期、解剖复杂、需同期处理腹腔病变者，精准性与长期预后更优。

4. 清洁 - 污染手术同期管理

• 无明确推荐：成人 PD 导管置入与清洁 - 污染手术（如胆囊切除、结直肠手术）同期进行的证据不足，风险获益不明，建议多学科评估，优先分期，避免感染扩散至 PD 通路。

5. 导管功能障碍挽救策略

• 条件性推荐非手术挽救与手术挽救均可，按故障类型选择：
  • 非手术：导丝疏通、冲洗、体位调整、内镜下网膜松解，适合早期导管漂移、轻微堵塞；
  • 手术：腹腔镜下复位、网膜切除、重新固定、更换导管，适合网膜包裹、严重粘连、 cuff 脱出、反复功能障碍；
   
• 挽救原则：优先微创，保留原通路，无效再更换，避免过早转为血液透析。

三、儿童患者核心推荐（多为专家意见，证据不足）

1. 核心差异（与成人相反）

• PD 启动时机：传统启动与紧急启动均可，无优先推荐，按患儿临床紧急度决策；
• 疝与手术时机：优先同期处理（清洁 / 清洁 - 污染手术 + PD 导管置入），优于分期，因儿童腹腔空间小、粘连少，同期手术更安全，减少多次麻醉风险；
• 术式选择：条件性推荐高级腹腔镜，优于基础腹腔镜或开放手术，专家意见支持，证据不足；核心价值：精准定位，减少导管移位，保护腹腔脏器，降低并发症。

2. 特殊考量

• 儿童导管：选用儿童专用双 cuff 导管，长度适配体型，避免腹腔内过长 / 过短；
• 麻醉与围术期：优先全麻 + 气管插管，术后镇痛完善，早期下床活动，减少粘连；
• 长期随访：监测生长发育，避免导管压迫腹腔脏器，青春期前评估是否更换成人导管。

四、围术期标准化管理（通用推荐，强实践）

1. 术前评估（必做）

• 基础评估：肾功能、凝血功能、血常规、腹部手术史、腹壁疝、腹腔粘连、肥胖、糖尿病；
• 影像学：腹部超声（评估腹腔积液、腹壁厚度、疝位置），既往手术者行 CT 评估粘连；
• 多学科会诊：肾内科、外科、麻醉科、儿科（儿童患者），共同制定置入与透析方案。

2. 导管置入技术要点（高级腹腔镜金标准）

1. 体位与切口：仰卧位，头低脚高，脐部观察孔，双侧腹直肌旁操作孔，避开既往手术瘢痕；
2. 腹腔探查：分离粘连，评估网膜、盆腔、腹壁，排除腹腔感染、肿瘤；
3. 导管定位：末端置于膀胱 / 子宫直肠陷凹（盆腔最低点），避免网膜覆盖；
4. 固定技术：腹膜荷包缝合 + 皮下 cuff 固定，双 cuff 分别位于腹膜外与皮下，减少渗漏与感染；
5. 出口点设计：患者立位 / 坐位标记，避开腹直肌、瘢痕、受压部位，斜行隧道，降低 cuff 脱出与感染。

3. 术后管理与随访

• 术后制动：传统启动者卧床 24–48h，避免剧烈活动，减少渗漏；紧急启动者低容量、低压力透析，逐步增量；
• 感染预防：出口处每日消毒，局部抗生素软膏（参考 ISPD 2023），术后预防性抗生素 1–2 剂；
• 随访：术后 1、3、6、12 个月，评估出口处、导管功能、渗漏、疝复发，每年长期随访。

五、并发症防控（指南重点）

1. 常见并发症与处理

• 渗漏：分期手术、高级腹腔镜固定、术后制动、低容量启动，严重者手术修补；
• 导管功能障碍（漂移 / 堵塞 / 网膜包裹）：腹腔镜定位 + 网膜固定，早期非手术挽救，无效手术复位；
• 出口处 / 隧道感染：局部护理 + 抗生素，难治性感染（铜绿假单胞菌≥3 周无效）拔管；
• 疝复发：补片修补 + 分期导管置入，术后避免腹压增高（便秘、咳嗽）。

2. 严重并发症应急处理

• 腹膜炎：立即留取透析液培养，广谱抗生素，无效者拔管，临时血透过渡；
• 肠损伤 / 出血：腹腔镜术中及时修补，术后严密监测，必要时开放手术。

六、指南核心更新与临床速记

1. 核心更新

• 成人分期疝修补优先，儿童同期手术优先，差异化决策；
• 成人传统启动 PD 优先，紧急启动仅用于急症，儿童启动时机无偏好；
• 全人群高级腹腔镜为首选术式，影像引导经皮为高风险 / 急诊替代；
• 导管故障非手术与手术挽救并重，微创优先，保留通路；
• 明确成人清洁 - 污染手术同期管理证据不足，优先分期，儿童可同期。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 成人：疝先修再置管，传统启动优先，高级腹腔镜首选，故障先微创挽救；
• 儿童：疝与导管可同期，启动时机灵活，高级腹腔镜更优，保护生长发育；
• 术式：腹腔镜 = 精准定位 + 双 cuff 固定，经皮 = 急诊 / 高风险备选；
• 安全：感染防控贯穿全程，渗漏靠固定 + 制动，功能障碍靠定位 + 挽救；
• 决策：多学科 + 医患共同决策，证据不足时优先安全与长期预后。