腹腔镜门静脉流域解剖性肝切除理论及技术标准中国专家共识（2023 版）核心解读

一、核心理论体系：从 “肝静脉导向” 到 “门静脉流域主导”

1. 核心定义与理论革新

• LPTAR 定义：以门静脉流域为基本解剖单元，以荷瘤门静脉分支为核心，完整切除其支配的肝段 / 亚段（锥形单位），同时保留剩余肝脏完整 Glisson 系统与肝静脉回流，实现 “肿瘤学根治 + 功能性保留” 的腹腔镜精准肝切除模式。
• 理论颠覆：彻底改变传统解剖性肝切除（AR）“以肝静脉为断肝标志” 的思路，确立门静脉流域主导断肝—— 肝静脉仅为流域间的回流通道（TIHV，流域间肝静脉），断肝平面沿门静脉流域间面（生理肝裂）走行，而非沿肝静脉主干，从根源避免肝静脉损伤与流域残留。
• 最小解剖单元：以4 级 Glisson 蒂（亚段支） 对应的 “锥形单位” 为最小不可分割单元，以 1-3 级肝蒂对应肝叶、肝区、肝段，实现从亚段到肝叶的精准模块化切除，可灵活组合扩展，兼顾切缘与剩余肝体积。

2. 核心理论依据（肿瘤学 + 解剖学）

1. 肿瘤学逻辑：肝细胞癌主要沿门静脉流域播散，完整切除荷瘤门静脉流域可彻底清除微转移灶，显著降低术后局部复发率，是肝癌根治的核心机制。
2. 解剖学逻辑：门静脉流域间面为天然无 Glisson 分支的生理肝裂，断肝时仅遇肝静脉属支，出血少、漏胆率低，且剩余肝脏血供与回流完整，功能保留最大化。
3. 技术逻辑：结合腹腔镜高清视野、三维重建流域分析、ICG 荧光染色导航，实现 “术前精准规划、术中实时显影、术后完整切除”，突破传统 AR 的可视化与精准度瓶颈。

二、术前评估与流域规划（LPTAR 核心前提）

1. 必做评估体系（标准化流程）

• 影像学评估
  • 基础：增强 CT/MRI + 三维重建（3D），强制行门静脉流域分析，明确荷瘤门静脉分支级别、流域范围、与肝静脉 / 邻近血管的解剖关系，标注肿瘤边界与最小切缘。
  • 术中：腹腔镜超声（LUS）+ICG 荧光导航，术前染色定位荷瘤流域，术中实时校正断肝平面，避免偏移。
   
• 肝功能与残肝评估
  • 常规：Child-Pugh 分级、ICG-R15、肝体积测量，剩余肝体积（FLR） 标准：Child A≥20%，Child B≥30%，合并肝硬化 / 化疗史者需额外增加 5%-10%。
  • 高危患者：联合肝储备功能试验（如 LiMAx）、门静脉压力测定，评估手术耐受度。
   
• 肿瘤学评估：明确肿瘤大小、数目、位置、血管侵犯（MVI）、分化程度，确定切缘需求（最小切缘≥1cm 为核心原则）。

2. 荷瘤门静脉流域规划原则（共识强推荐）

1. 切缘底线：流域边缘距肿瘤 **≥1cm**，确保 R0 切除。
2. 肿瘤位于肝叶 / 肝区：切缘足够时，行1/2 级肝蒂对应流域（肝叶 / 肝区）切除。
3. 肿瘤局限于单肝段：行3 级肝蒂对应流域（肝段）切除。
4. 单肝段无法满足切缘 / 跨流域肿瘤：以4 级肝蒂（锥形单位） 为基础，向相邻流域扩展，行联合亚段 / 肝段切除，单一亚段流域不可分割。
5. 平衡原则：在满足切缘前提下，最大化保留剩余肝体积与功能，避免过度切除。
6. 流域间面标识：以荷瘤流域间走行的肝静脉属支为天然断肝标志，术中优先显露。

3. 术前技术准备

• ICG 荧光染色方案：目标门静脉支穿刺染色（正染） 为首选，无法穿刺时采用周围静脉注射负染，染色范围需覆盖完整荷瘤流域，边界清晰。
• 3D 可视化规划：模拟断肝平面，标注关键管道（门静脉、肝动脉、肝静脉、胆管），制定应急预案（如血管损伤修复方案）。

三、手术技术标准（全流程规范）

1. 手术入路与肝蒂处理（核心步骤）

• 入路选择
  • 优先：前入路 + 肝外 / 肝内 Glisson 蒂解剖，避免过度翻动肝脏，减少肿瘤播散与肝静脉损伤风险。
  • 特殊情况：巨大肿瘤、肝门粘连严重时，采用侧入路或绕肝带牵引辅助，保持视野清晰。
   
• Glisson 蒂处理原则
  • 肝外解剖：1-2 级肝蒂（肝叶 / 肝区）优先肝外离断，操作简便、定位准确；3-4 级肝蒂（肝段 / 亚段）可行肝内精细解剖，避免损伤邻近分支。
  • 离断顺序：先阻断荷瘤门静脉支（可联合动脉支），再行肝实质离断，确保流域缺血 / 染色边界清晰，减少术中出血与肿瘤血行转移。
  • 关键技术：采用 “鞘内解剖” 分离 Glisson 蒂，保留鞘膜完整性，避免血管撕裂；分支离断用 Hem-o-lok 或可吸收夹夹闭，粗大分支用腔镜直线切割闭合器。
   

2. 肝实质离断（LPTAR 核心技术）

• 断肝平面：严格沿门静脉流域间面（生理肝裂） 走行，以 ICG 荧光边界 + 术中超声为引导，避免偏离流域导致残留或误切。
• 断肝工具：优先超声刀 + 双极电凝联合，精细解剖肝实质；遇粗大血管 / 胆管时，用钛夹 / Hem-o-lok 夹闭后离断，禁止盲目电凝。
• 关键判断标准：正常流域间面仅见肝静脉属支，无 Glisson 蒂分支；若断面出现粗大肝蒂，提示平面偏移，需立即用 LUS 校正，重新定位流域边界。
• 肝静脉处理：流域间肝静脉属支可结扎离断，主干需全程显露保护，避免撕裂出血；若主干受累，需评估后行部分切除 + 修补，确保回流通畅。

3. 断面处理与引流

• 断面彻底止血：双极电凝烧灼小渗血，血管性出血用缝合修补，禁止大面积电凝导致肝组织坏死。
• 漏胆防控：断面胆管分支逐一夹闭，术后行胆道染色试验（ICG 静脉注射），排查隐匿漏胆点。
• 引流：断面常规放置 1-2 根腹腔引流管，位置贴近肝断面与文氏孔，术后观察引流液颜色、量，警惕出血、胆漏。

4. 特殊场景技术规范

• 肝硬化背景：降低断肝速度，强化止血，保留更多肝实质，FLR 需达标，避免术后肝衰竭。
• 联合血管切除重建：肿瘤侵犯门静脉 / 肝静脉主干时，可行腔镜下血管切除 + 端端吻合 / 人工血管重建，需由熟练团队完成。
• 复发性肝癌：结合既往手术史，采用 3D 重建明确粘连与流域变异，优先选择未受干扰的流域入路，避免二次损伤。

四、质量控制与并发症管理

1. 手术质量核心标准（共识强制要求）

1. 根治性指标：R0 切除率 100%，切缘≥1cm，荷瘤门静脉流域完整切除，无微转移残留。
2. 安全性指标：术中出血≤500ml，输血率＜10%，术后胆漏、出血、肝衰竭发生率＜5%。
3. 功能性指标：剩余肝体积与功能完整，术后肝功能快速恢复，无远期肝萎缩、淤血。

2. 并发症防控（重点关注）

• 术中出血：核心预防为 “先蒂后肝、沿面断肝”，肝静脉主干损伤时立即压迫止血，腔镜下缝合修补，必要时中转开腹。
• 术后胆漏：发生率＜3%，多为断面小胆管未闭，保持引流通畅，多数保守治疗愈合；大量漏胆需内镜下鼻胆管引流或手术修补。
• 术后肝衰竭：严格把控 FLR 标准，术前优化肝功能，术后保肝、支持治疗，避免感染、出血等诱因。
• 流域残留复发：术前精准流域规划 + 术中 ICG 导航，术后定期增强 CT/MRI+AFP 监测，早期发现二次干预。

五、适应证与禁忌证（明确边界）

1. 适应证（优先推荐）

• 原发性肝细胞癌（尤其合并 MVI、多结节、沿门静脉播散风险高者）。
• 局限于单 / 多门静脉流域的肝内胆管细胞癌、转移性肝癌。
• 良性病变（肝腺瘤、局灶性结节增生、肝血管瘤）需解剖性切除者。
• 传统 AR 高风险、腹腔镜可耐受的患者（如肝硬化、肥胖、高龄）。

2. 相对禁忌证

• Child-Pugh C 级肝功能、严重门脉高压、顽固性腹水。
• 肿瘤广泛侵犯多流域、剩余肝体积不达标。
• 严重凝血功能障碍、无法纠正的全身衰竭。
• 腹腔镜操作禁忌（如广泛腹腔粘连、心肺功能极差）。

3. 绝对禁忌证

• 远处转移、肿瘤侵犯重要血管无法重建。
• 肝功能衰竭、不可逆转的肝性脑病。

六、培训与推广（同质化要求）

1. 学习曲线：建议从简单肝段 / 亚段切除开始，逐步过渡到肝区、肝叶切除，完成≥50 例 LPTAR 后达到熟练水平。
2. 团队要求：需具备成熟腹腔镜肝切除技术 + 门静脉流域解剖知识 + ICG 荧光导航操作能力，建立 MDT（肝胆外科、影像科、麻醉科、重症医学科）协作模式。
3. 数据登记：推广全国统一的 LPTAR 病例登记系统，收集手术数据、疗效与并发症，完善循证证据。

七、核心共识总结与临床速记

1. 核心革新

• 理论：从 “肝静脉导向” 转向门静脉流域主导，以锥形单位为最小单元，实现精准模块化切除。
• 技术：3D 流域规划 + ICG 荧光导航 + 腹腔镜精细操作，确保 “切缘足够、流域完整、功能保留”。
• 肿瘤学：完整切除荷瘤门静脉流域，从根源降低肝癌沿门静脉播散的复发风险。

2. 临床速记（核心执行要点）

• 规划：3D 定流域，切缘≥1cm，以 4 级肝蒂为最小单元，按需扩展。
• 手术：先断荷瘤蒂，再沿流域间面断肝，无 Glisson 分支为正常断面。
• 导航：ICG 正染优先，术中超声实时校正，避免平面偏移。
• 质控：R0 切除、出血少、漏胆低、残肝功能完整，全程 MDT 保障。