《SVS/AVF/AVLS 下肢静脉曲张管理临床实践指南 2023 年版》更新要点解读

一、评估体系：标准化、精细化，拒绝 “过度检查 / 漏诊”

1. 分类与评分：统一 2020 版 CEAP+rVCSS，规范全流程评估

• 强制采用2020 版 CEAP 分类：新增 C4c（环状静脉扩张）亚类，引入 “r” 修饰符标注复发性病变，用解剖缩写替代数字编码，临床用基础版、研究用高级版，明确 CEAP 为描述性工具，不替代定量评分。
• 推荐改良静脉临床严重程度评分（rVCSS）：覆盖症状、曲张、水肿、皮肤改变、溃疡等 10 项，用于术前分层、术后疗效评估及长期随访，替代传统 VCSS，提升量化精准度。

2. 双功超声（DUS）：首选检查，明确标准与边界

• 核心定位：下肢静脉反流评估金标准，替代静脉造影作为术前常规；仅深静脉解剖 / 功能研究时选用 CT、MRI、血管内超声等。
• 反流诊断阈值（关键更新）：
  • 浅静脉、穿静脉、胫 / 股深静脉：逆向血流＞500ms；
  • 股总、股、腘静脉：逆向血流＞1s；
  • 病理性穿静脉：外向血流≥500ms + 直径≥3.5mm，无最小直径阈值，避免 “以直径定反流” 的漏诊。
   
• 检查规范：站立位优先（无法站立取坐位 / 头高脚低位），完整扫查股总 - 股 - 腘静脉、隐股 / 隐腘交界、大 / 小隐静脉全程，记录反流起源（主干 / 交界 / 穿静脉 / 盆腔来源），留存图像存档。
• 检查边界（避免过度医疗）：
  • 无症状 C1 级（毛细血管扩张 / 网状静脉）：不常规行 DUS，仅出血、重度疼痛 / 烧灼感时评估；
  • 症状性 C2 级：必查深静脉，合并耻骨上 / 腹壁曲张、近端阻塞症状时，加查髂股静脉；
  • 大腿内侧 / 外阴曲张：无盆腔症状时，不常规排查盆腔静脉。
   

二、保守治疗：加压、药物、生活方式，明确 “适用边界”

1. 加压治疗：从 “长期首选” 到 “初始过渡 / 辅助”

• 初始治疗：症状性 C2 级 + 轴向反流，优先加压作为试验性治疗（行走受限、基础病不耐受手术或患者偏好时，可作为确定性保守方案），联合减重、锻炼、避免久站久坐，缓解症状但无法治愈 / 逆转疾病进展。
• 术后加压：消融 / 剥脱术后，推荐 **＞20mmHg 梯度压力袜 **+ 偏心垫覆盖术区，减轻疼痛、减少积液，缩短加压时长（不再强制长期穿戴）。
• 禁忌 / 慎用：外周动脉疾病（ABI＜0.8）、严重下肢缺血、急性深静脉血栓（DVT）急性期、皮肤破溃感染未控制。

2. 药物与营养补充剂：证据分级，拒绝 “盲目使用”

• 静脉活性药物（VADs）：如地奥司明、芦丁类，弱推荐用于缓解疼痛、沉重、水肿等症状，仅作为手术 / 加压的辅助，不替代微创干预。
• 营养补充剂（黄酮、维生素 C/E 等）：不推荐常规使用，无高等级证据支持疗效，避免过度医疗。

三、主干反流治疗：腔内微创全面优先，传统手术退居 “备选”

1. 治疗选择：腔内消融＞高位结扎剥脱（HL/S）， thermal 与 non-thermal 并重

• 核心推荐：症状性 C2 级 + 大 / 小隐静脉轴向反流，优先腔内消融（热消融：射频 RFA、激光 EVLA；非热消融：氰基丙烯酸酯胶 CAE、机械化学消融 MOCA），疗效、复发率、并发症均优于传统 HL/S，恢复更快、疼痛更轻。
• 传统手术（HL/S）：仅用于以下情况 —— 无腔内设备、静脉严重扭曲 / 闭塞无法穿刺、患者拒绝微创、合并巨大疝 / 皮肤破溃需同期开放处理。
• 非热消融（CAE/MOCA）：强推荐用于热消融禁忌 / 不耐受者（如热敏皮肤、静脉贴近神经 / 皮肤），无热损伤风险，术后无需加压，舒适度更高。

2. 关键技术更新：打破 “直径阈值”，规范交界处理

• 废除 “主干直径≥5mm 才消融”：静脉直径不作为干预唯一依据，＜5mm 的症状性反流消融仍可显著获益，以 “症状 + 反流” 为核心指征。
• 隐股 / 隐腘交界处理：消融术中常规处理交界反流，无需强制高位结扎，减少切口、降低神经损伤风险；复发反流优先二次消融，避免再次开放手术。
• ASVAL 技术（保留大隐静脉）：弱推荐用于早期、局限性主干反流，需由熟练医师操作，仅适用于特定年轻、低反流负荷患者，不常规推广。

四、属支、穿静脉与特殊病变：精准分层，避免 “过度处理”

1. 属支静脉曲张：主干优先，属支按需处理

• 核心原则：先处理主干反流，再评估属支，主干闭合后多数属支可自行消退，无需同期干预。
• 干预指征：主干术后残留、症状性（疼痛 / 出血 / 破溃）、美容需求强烈，首选泡沫硬化剂（聚多卡醇微泡优先），次选点式剥脱、激光消融，避免大范围属支清除。
• 关键更新：不推荐医师自制泡沫，优先获批的聚多卡醇微泡制剂，降低过敏、气体栓塞风险。

2. 穿静脉功能不全：“症状导向”，拒绝常规结扎

• 仅处理症状性穿静脉（合并水肿、皮肤色素沉着、脂质硬皮病、复发性溃疡），无症状穿静脉即使直径≥3.5mm，不常规干预。
• 技术选择：首选超声引导下硬化剂注射，次选腔镜下穿静脉离断（SEPS），不推荐开放切口结扎，减少创伤与感染。

3. 特殊病变：浅静脉瘤、出血、血栓，明确紧急处理流程

• 浅静脉瘤：推荐择期干预（硬化 / 切除），预防破裂出血、血栓形成；巨大瘤体或贴近皮肤者，优先手术切除，避免破裂风险。
• 静脉曲张出血：紧急加压止血 + 急诊硬化 / 结扎，止血后同期处理主干反流，预防再出血。
• 浅静脉血栓性静脉炎（SVT）：
  • 局限性 SVT：抗凝（低分子肝素 / 利伐沙班）+ 加压，症状缓解后处理反流；
  • 蔓延至深静脉、＞5cm 长段、复发 SVT：按 DVT 管理，延长抗凝，同期清除血栓 + 处理反流。
   

五、并发症管理：聚焦 ARTE，建立 “预警 - 干预 - 随访” 全流程

1. 消融相关血栓延伸（ARTE）：核心并发症，规范防控

• 定义：腔内消融后血栓从浅静脉延伸至深静脉（股 / 腘静脉），发生率约 3%-8%，是术后主要血栓风险。
• 预防：
  • 术中：规范穿刺、避免导管过深，热消融控制功率 / 温度，非热消融精准注射；
  • 术后：早期下床活动，高危患者（既往 DVT、血栓倾向、肥胖）预防性抗凝（低分子肝素 / 利伐沙班，1-2 周）。
   
• 干预：
  • 轻度 ARTE（延伸＜1cm）：抗凝 + 密切超声随访；
  • 重度 ARTE（延伸＞1cm、症状明显）：导管溶栓 / 血栓清除，同期处理反流，避免 DVT 进展。
   

2. 其他并发症：神经损伤、皮肤灼伤、复发，精准应对

• 神经损伤（隐神经 / 腓肠神经）：热消融高发，优先非热消融或调整消融路径，术后营养神经、物理治疗，多数 3-6 个月恢复。
• 皮肤灼伤 / 色素沉着：热消融贴近皮肤时用生理盐水隔离，术后冷敷，避免加压过紧。
• 复发：优先 DUS 明确复发来源（交界残留、属支新发、穿静脉反流），首选二次微创消融 / 硬化，避免传统再手术。

六、特殊人群与长期管理：个体化、全周期，兼顾疗效与安全

1. 特殊人群

• 孕妇：孕期仅推荐加压 + 生活方式调整，禁止微创 / 手术，分娩后 3-6 个月再评估干预；
• 老年人 / 合并症：优先微创（局部麻醉 / 镇静），简化手术，缩短时长，术后加强抗凝与护理；
• 合并 DVT / 髂静脉狭窄：先处理深静脉病变（溶栓、支架），稳定后再干预浅静脉反流。

2. 长期随访与预防

• 随访节点：术后 1、3、6、12 个月常规 DUS + 临床评估，终身随访，重点监测复发、深静脉功能；
• 预防：长期维持健康体重、避免久站久坐、规律锻炼，高危人群（家族史、久站职业）穿戴20-30mmHg 压力袜预防进展。

七、核心更新总结与临床落地要点

1. 评估端：统一 2020 版 CEAP+rVCSS，DUS 标准化，以 “症状 + 反流” 为核心，拒绝过度检查；
2. 治疗端：腔内微创（热 / 非热消融）全面优先，传统手术退居备选，主干优先、属支 / 穿静脉按需处理；
3. 并发症端：聚焦 ARTE 全流程管理，规范抗凝与微创干预，降低血栓风险；
4. 理念端：从 “根治所有曲张” 转向 “症状缓解 + 功能重建 + 生活质量提升”，避免过度医疗。

临床速记（核心执行要点）

• 评估：站立位 DUS 查全程反流，以时间阈值定反流，不以直径定干预；
• 手术：症状性 C2 级 + 轴向反流，首选腔内消融（非热优先用于高危部位）；
• 属支 / 穿静脉：主干术后残留、症状性才处理，首选硬化剂；
• 并发症：ARTE 高危者术后抗凝，早期下床，超声密切随访。