2023 APSA 钝性肝脾损伤管理指南（更新版）权威解读
一、指南核心信息
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发布机构：美国小儿外科协会（APSA）创伤委员会，2023 年 3 月正式更新，替代 2020 版，基于 APSA 结局委员会系统文献回顾与多中心共识制定。
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核心定位：以血流动力学状态为核心决策依据，彻底摒弃 “按损伤分级决定管理” 的旧模式，强调非手术治疗（NOM） 为儿童钝性肝脾损伤（BLSI）首选，简化流程、强化临床可操作性，形成 “入院 - 处置 - 出院 - 随访” 四步标准化路径。
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适用人群：儿童（新生儿至青少年）单纯性 / 合并多发伤的钝性肝、脾损伤，排除穿透性损伤、病理性脏器破裂（如脾囊肿、肝肿瘤破裂）。
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证据等级：推荐意见基于系统综述与专家共识（Level 5），临床实用性优先，适配儿科创伤救治场景。
二、核心原则：从 “分级管理” 到 “血流动力学导向”
2023 版最大革新是彻底脱离 AAST 损伤分级（Ⅰ-Ⅴ 级）的决策绑定，所有收治、监测、干预、出院决策均以血流动力学稳定性为唯一核心，仅将分级作为活动限制与随访参考，核心逻辑：
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儿童肝脾组织修复能力强，低 - 中分级损伤（Ⅰ-Ⅲ 级）即使影像学表现重，血流动力学稳定者 NOM 成功率＞95%；
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高分级损伤（Ⅳ-Ⅴ 级）若血流动力学稳定，仍优先 NOM，仅临床出血失控时启动干预；
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摒弃 “高分级必 ICU、必长时禁食” 的刻板规则，实现个体化、精准化管理。
三、四大核心模块全解读（临床实操版）
模块 1：入院收治（Admission）—— 按复苏后生命体征分层
1. ICU 收治指征（复苏后仍异常）
满足以下任意 1 项，收入 ICU 严密监测：
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液体复苏后（晶体 20ml/kg、必要时输血）仍血流动力学不稳定：持续心动过速、低血压、末梢灌注差、意识改变；
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需反复输血维持循环，或存在活动性出血临床证据（血红蛋白持续下降、腹膜炎体征、CT 造影剂外溢 + 临床不稳）；
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合并严重多发伤（颅脑、胸部、脊柱损伤），需多系统监护；
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低龄婴儿（＜1 岁）高分级损伤，或基础疾病（凝血障碍、心脏病）者。
2. 普通病房收治指征（复苏后稳定）
复苏后生命体征正常、无持续出血迹象，直接收入普通病房，无严格卧床限制，仅需避免剧烈活动，监测强度大幅简化：
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实验室检查：入院时 + 伤后 6 小时查血常规（CBC），后续按需复查，无需常规 q6h 监测；
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饮食：无需常规禁食，生命体征 + 血红蛋白稳定后即可恢复普通饮食；
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活动：无需强制卧床，可床边活动，减少并发症（肺部感染、深静脉血栓）。
3. 关键更新：拒绝 “分级决定收治”
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Ⅰ-Ⅱ 级损伤：稳定者 90% 可直接病房管理，无需 ICU；
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Ⅳ-Ⅴ 级损伤：血流动力学稳定仍可病房观察，仅临床出血时转 ICU；
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核心逻辑：影像学分级≠临床风险，血流动力学才是 “金标准”。
模块 2：临床处置（Procedures）—— 干预严格限缩，NOM 为绝对主流
1. 输血指征（唯一明确阈值）
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启动输血：血红蛋白＜70g/L（7g/dL），或临床存在活动性出血（血红蛋白每小时下降＞10g/L、腹膜炎、血流动力学波动）；
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输血策略：浓缩红细胞（PRBC）10-20ml/kg，必要时启动大量输血方案（FFP:Plt:PRBC=1:1:1 或 1:1:2），适配儿童凝血特点；
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禁止预防性输血：即使高分级损伤，血红蛋白稳定、无出血迹象者，不输血。
2. 血管栓塞（AE）：仅用于 “治疗性出血控制”，严禁预防性使用
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绝对禁忌：血流动力学稳定者，即使 CT 见 “造影剂外溢（blush）”，不做预防性栓塞（2023 版强推荐，核心更新）；
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适用指征：复苏 + 输血后仍有持续活动性出血，血流动力学相对稳定、无法从手术获益者（如深部裂伤、多处出血灶、儿童无法耐受大手术）；
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特殊情况：肝 / 脾假性动脉瘤合并出血迹象、血流动力学不稳定者，可紧急栓塞；无症状假性动脉瘤，优先密切监测，不常规栓塞。
3. 手术探查：仅用于 “出血失控 + 危及生命”
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手术指征（满足任意 1 项）：
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复苏 + 输血 + 栓塞后仍持续血流动力学崩溃，无法维持循环；
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合并腹腔脏器破裂（肠穿孔、胰腺断裂）、腹膜炎进行性加重；
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高分级脾破裂出血无法通过介入控制，需脾修补 / 部分切除 / 全切除（儿童尽量保脾，全切除仅用于危及生命时）；
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手术原则：止血优先，尽量保留肝脾组织，儿童保脾率＞90%，避免盲目全脾切除。
4. 非手术治疗（NOM）核心规范（95% 患儿适用）
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监测：稳定者每 4-6 小时评估生命体征、腹部体征，血红蛋白稳定后延长监测间隔；
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影像学：仅有症状者复查 CT（持续腹痛、血红蛋白下降、发热），无症状者不常规复查（核心更新，减少辐射暴露）；
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支持治疗：禁食仅用于腹痛剧烈、腹胀明显者，稳定后尽早肠内营养；无需常规使用止血药、抗生素（合并空腔脏器损伤除外）。
模块 3：出院评估（Set Free）—— 看临床状态，不看损伤分级
1. 出院标准（全部满足，与分级无关）
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生命体征稳定≥24 小时，无心动过速、低血压；
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腹痛明显缓解，可耐受普通饮食，无恶心呕吐、腹胀；
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血红蛋白稳定≥24 小时，无持续下降趋势；
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能自主活动，无腹膜炎、出血等并发症迹象；
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家属掌握居家观察要点（腹痛加重、呕血、黑便、发热需急诊）。
2. 关键更新：分级不决定住院时长
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Ⅰ-Ⅱ 级：稳定者可 24-48 小时出院；
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Ⅳ-Ⅴ 级：临床稳定、无出血，3-5 天可出院，无需因 “高分级” 强制长住院；
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核心：住院时长由临床恢复速度决定，而非 CT 分级。
模块 4：出院后护理（Aftercare）—— 活动限制标准化，随访极简
1. 活动限制（唯一保留分级的场景，安全且易执行）
采用 “分级 + 2 周” 原则，避免接触性 / 对抗性运动，降低迟发性破裂风险：
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AAST 损伤分级 |
活动限制时长 |
限制内容 |
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Ⅰ 级 |
3 周（1+2） |
避免跑跳、碰撞运动 |
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Ⅱ 级 |
4 周（2+2） |
禁止接触性运动（足球、篮球） |
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Ⅲ 级 |
5 周（3+2） |
卧床→床边活动→逐步恢复 |
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Ⅳ 级 |
6 周（4+2） |
严格避免腹部受力 |
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Ⅴ 级 |
7 周（5+2） |
居家静养，逐步过渡 |
2. 随访与影像学（极简原则，减少辐射）
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常规随访：出院后 1-2 周门诊评估（症状、活动能力、血常规），无症状者无需影像学检查；
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复查 CT 指征：仅用于持续腹痛、发热、血红蛋白下降、疑似迟发性出血 / 并发症者；
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高分级损伤（Ⅳ-Ⅴ 级）：无症状者不常规复查超声 / CT，仅临床异常时启动；
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脾切除患儿：常规接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗，终身抗感染教育。
3. 迟发性并发症管理
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发生率＜1%，主要为迟发性出血、假性动脉瘤、肝脾脓肿；
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预警信号：出院后突发腹痛、腹胀、呕血 / 黑便、发热、血红蛋白骤降，需立即急诊；
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处理：出血者优先栓塞，脓肿者抗感染 + 穿刺引流，极少需手术。
四、2023 版 vs 2020 版 核心更新对比
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维度 |
2020 版 |
2023 版（核心革新） |
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决策核心 |
损伤分级 + 血流动力学双重导向 |
仅血流动力学为唯一核心，分级仅作活动参考 |
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血管栓塞 |
造影剂外溢可考虑预防性栓塞 |
严禁预防性栓塞，仅用于持续出血的治疗 |
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复查影像学 |
高分级损伤常规复查 CT / 超声 |
无症状者不常规复查，仅症状驱动 |
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住院与出院 |
高分级必长住院，分级决定出院 |
临床状态决定住院时长，与分级无关 |
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监测与饮食 |
常规禁食、q6h 血常规、强制卧床 |
稳定者尽早进食、简化监测、无严格卧床限制 |
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活动限制 |
分级对应固定时长，无统一公式 |
标准化 “分级 + 2 周”，易记易执行 |
五、临床速记口诀（查房 / 急救必备）
血流稳，非手术；分级高，不慌走；
输血看七克，出血才出手；
栓塞不预防，手术救危候；
出院看状态，分级不卡喉；
活动分级加两周，随访只查症候。
六、指南价值与临床启示
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儿科专属，适配生理特点：儿童肝脾修复能力、凝血功能与成人不同，NOM 成功率远高于成人，指南彻底摒弃成人 “分级干预” 模式，回归儿科创伤本质；
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减医疗负担，避过度诊疗：取消常规复查 CT、简化监测、缩短住院，减少儿童辐射暴露与医疗成本，同时不降低安全性；
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可操作性极强：四模块流程清晰，无复杂公式，适配基层医院与创伤中心，适合制作 “口袋卡片” 临床快速应用；
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保器官优先：强调儿童肝脾免疫 / 代谢功能，最大化 NOM、栓塞、保脾手术，避免盲目脏器切除。