腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023 版）核心摘译

一、指南基础信息

• 发布机构：中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、结直肠外科学组等 5 大学组联合制定，通信作者：郑民华、张忠涛、叶颖江
• 发表期刊：《中华消化外科杂志》2024 年 1 月第 23 卷第 1 期，DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20231229-00285
• 核心定位：基于 2018 版更新，纳入近年高质量循证证据，统一腹腔镜结直肠癌根治术的适应证、手术原则、入路选择、关键操作、并发症防控、质控标准，与开腹根治术肿瘤学等效，强调微创规范化与无瘤技术
• 证据分级：采用推荐等级（A 级强推荐、B 级弱推荐）+ 证据级别（1 级 RCT、2 级队列 / 病例对照、3 级回顾性 / 专家共识）体系

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二、适应证与禁忌证（A 级推荐）

（一）绝对适应证

1. 初始可切除的Ⅰ-Ⅲ 期结直肠癌（结肠癌、直肠癌，含中低位直肠癌）
2. 新辅助放化疗 / 化疗后降期的cT4b 期结直肠癌（可实现 R0 切除）
3. 转移性结直肠癌原发灶切除（联合转移灶切除或姑息切除）
4. 结直肠癌伴梗阻 / 出血，需根治性切除者

（二）相对适应证

1. 部分 Ⅳ 期结直肠癌（原发灶可切除、转移灶可局部处理，MDT 评估后）
2. 既往腹部手术史、轻度腹腔粘连，可建立操作空间者

（三）禁忌证

1. 肿瘤广泛侵犯周围脏器 / 盆壁，无法 R0 切除
2. 严重腹腔粘连、弥漫性腹膜炎、急性完全性肠梗阻（急诊优先开腹）
3. 无法耐受 CO₂气腹（严重心肺功能不全、颅内高压、凝血功能障碍）
4. 妊娠中晚期、腹腔内广泛转移伴大量腹水

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三、核心手术原则（A 级推荐，1/2 级证据）

1. 根治性切除与切缘标准

• 结肠癌：遵循完整结肠系膜切除（CME），切缘距肿瘤≥10 cm，完整切除结肠系膜、血管根部淋巴脂肪组织，保证系膜完整（脏层筋膜无破损）
• 直肠癌：遵循全直肠系膜切除（TME），中高位直肠癌远切缘≥5 cm，低位直肠癌≥2 cm；T1-2 期或新辅助治疗后中低位直肠癌，远切缘 1 cm 可接受（2B 级证据）
• 无瘤原则：血管根部结扎、“no-touch” 技术，标本取出用保护套，避免切口种植

2. 淋巴结清扫规范（A 级推荐）

• 清扫范围与开腹一致，按 T 分期分层：
  • cTis（黏膜内）：D0（局部切除）或 D1（肠旁淋巴结）
  • cT1（黏膜下层）：必须D2 清扫（肠旁 + 中间淋巴结，转移率≈10%）
  • cT2（固有肌层）：至少 D2，推荐 D3（系膜根部）
  • cT3-T4 或任何 T 伴可疑淋巴结转移：标准 D3 清扫（肠旁 + 中间 + 系膜根部）
   
• 术后淋巴结检出数≥12 枚，保障 pN 分期准确性（A 级推荐）

3. 解剖与层面原则

• 全程在脏层 - 壁层筋膜无血管间隙（Toldt 间隙、骶前间隙、直肠后间隙）锐性分离，保持系膜完整，避免肿瘤播散
• 血管于根部暴露、结扎、离断，最大化淋巴清扫范围，减少出血与肿瘤残留

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四、手术入路与术式选择（核心操作规范）

（一）通用入路原则

• 优先中间入路（1B 级证据）：从血管根部开始，由内向外游离，符合无瘤原则，便于淋巴清扫与血管控制，适用于绝大多数病例
• 备选：外侧入路、尾侧入路、头侧中间入路（肥胖 / 系膜肥厚者首选）、经肛门入路（低位直肠癌辅助）

（二）分部位术式与入路

1. 腹腔镜右半结肠癌根治术

• 标准入路：中间入路（以肠系膜上静脉为标志，解剖回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管右支，根部结扎）
• 进阶：翻页式中间入路（自左向右拓展间隙，避免解剖变异损伤）、尾侧入路（右髂窝起始，适合肥胖 / 粘连病例）
• 关键：完整游离结肠肝曲，保护十二指肠、右侧输尿管、生殖血管，横结肠切缘距肿瘤≥10 cm

2. 腹腔镜左半 / 乙状结肠癌根治术

• 入路：骶骨岬水平打开乙状结肠系膜，拓展 Toldt 间隙，解剖肠系膜下血管（IMA/IMV）根部，由中间向外侧游离
• 头侧中间入路：以肠系膜下静脉为标志，屈氏韧带水平起始，适合肥胖、系膜肥厚、传统入路暴露困难者（3 级证据，B 级推荐）
• 关键：保护左侧输尿管、生殖血管，完整切除左半结肠系膜，脾曲游离避免胰尾、脾脏损伤

3. 腹腔镜直肠癌根治术（TME 核心）

• 入路：骶前间隙起始，中央向两侧拓展，再游离前壁，严格遵循 TME 层面（骶前筋膜 - 直肠固有筋膜间隙）
• 低位直肠癌：可联合经肛门内镜辅助（TaTME），保证远端切缘与 TME 完整性，适合骨盆狭窄、肥胖病例
• 关键：保留盆腔自主神经（下腹下神经丛、盆内脏神经），降低术后排尿 / 性功能障碍；远切缘裸化，保证吻合安全

（三）手术方式分类

1. 腹腔镜辅助：腔下游离 + 小切口切除 / 重建，适合多数病例，操作便捷
2. 完全腹腔镜：腔下完成游离、切除、吻合，切口更小，恢复更快，适合经验中心
3. 机器人辅助：等效于腹腔镜，3D 视野 + 腕式器械提升精细操作，推荐用于低位直肠癌、复杂淋巴结清扫

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五、关键操作要点（质控核心）

1. 气腹与穿刺孔布局

• 气腹压力：12-15 mmHg（肥胖者可至 15 mmHg，老年 / 心肺功能不全者 10-12 mmHg）
• 穿刺孔：遵循 “操作三角” 原则，主操作孔距肿瘤≥8 cm，避免器械碰撞，方便标本取出

2. 血管处理

• 结肠血管：回结肠、右结肠、结肠中、左结肠、乙状结肠血管均根部结扎，用 Hem-o-lok / 钛夹 + 超声刀离断，避免血管回缩出血
• 直肠血管：肠系膜下动脉（IMA）于左结肠动脉分支远端结扎（保留左结肠动脉，改善吻合口血供），直肠癌推荐保留 IMA 分支

3. 消化道重建

• 结肠癌：腹腔镜下功能性端端吻合（EEA），用 60 mm 切割闭合器，保证无张力、血供良好
• 直肠癌：低位 / 超低位吻合推荐双吻合技术（DST），吻合口距肛缘≥2 cm；超低位吻合可加做保护性回肠造口（高危病例：术前放疗、吻合口张力大、血供差）
• 吻合后：充气 / 注水试验检查漏口，引流管置于吻合口旁

4. 标本取出与切口防护

• 取标本用切口保护套，避免肿瘤细胞种植；结肠癌经下腹正中 / 右下腹小切口，直肠癌经骶前 / 下腹切口
• 标本完整取出，避免破碎，术后立即送病理（切缘、淋巴结、系膜完整性评估）

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六、并发症防控与围术期管理

1. 常见并发症及处理

• 出血：术中血管损伤（IMA/SMV）优先压迫 + 缝合，术后出血需急诊探查
• 吻合口漏：直肠癌高危者预防性造口，术后引流液淀粉酶 / 细菌监测，漏口小者保守，大者手术修补 / 造口
• 输尿管损伤：全程暴露输尿管，用尿管标记，损伤者一期吻合 + 支架
• 盆腔自主神经损伤：TME 中精细分离，保留神经丛，术后排尿 / 性功能障碍者康复治疗
• 切口种植：严格无瘤技术，保护套使用，术后切口局部化疗（高危病例）

2. 围术期规范

• 术前：肠道准备（口服泻药 + 抗生素，肠梗阻者除外），营养支持（低蛋白者术前纠正），MDT 评估（分期、新辅助治疗）
• 术后：早期下床活动，肠内营养，引流管 3-5 天拔除，造口护理，术后 3-6 个月复查肠镜 / CT

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七、学习曲线与质控标准（A 级推荐）

1. 术者资质

• 具备开腹结直肠癌根治术≥50 例经验，完成腹腔镜基础培训 + 专项模拟训练
• 阶梯式学习：先右半结肠→左半 / 乙状结肠→直肠癌，复杂病例由高年资医师主导

2. 中心质控

• 建立腹腔镜结直肠癌手术数据库，记录手术时间、出血量、淋巴结数、切缘、并发症、生存
• 年度质控：R0 切除率≥95%，淋巴结检出≥12 枚 / 例，吻合口漏率＜5%，切口种植率＜1%

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八、与 2018 版指南核心更新

1. 明确新辅助治疗后 cT4b 期腹腔镜手术适应证，强化 MDT 评估
2. 细化头侧中间入路、翻页式入路规范，适配肥胖 / 复杂解剖病例
3. 优化直肠癌IMA 保留策略，改善吻合口血供，降低漏率
4. 新增完全腹腔镜、机器人辅助术式规范，与腹腔镜等效推荐
5. 强化盆腔自主神经保留、切口无瘤防护，提升功能与长期预后
6. 统一D3 清扫分层标准、切缘个体化原则，与国际 CME/TME 标准接轨

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九、临床速记表（查房 / 培训用）