减重手术相关贫血管理策略中国专家共识（2024 版）核心要点

一、共识基础信息

• 制定单位：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科专家工作组
• 通信作者：王存川（暨南大学附属第一医院）、朱晒红（中南大学湘雅三医院）
• 发表期刊：《中华消化外科杂志》2024 年 2 月，第 23 卷第 2 期
• 核心定位：填补减重手术贫血管理空白，建立 “预防 - 筛查 - 治疗 - 随访” 全链条标准化流程，兼顾不同术式（袖状胃 SG、胃旁路 RYGB、胆胰转流 BPD-DS）的个体化管理。

二、贫血发生率与核心危害

1. 发生率

• 术前：肥胖患者贫血患病率10%~15%，铁缺乏症（伴 / 不伴贫血）高达30%~40%，与肥胖慢性炎症导致铁稳态紊乱相关。
• 术后：2 年内贫血发生率33%~49%，其中缺铁性贫血占比最高，不同术式铁缺乏发生率 8%~62%（RYGB＞SG＞BPD-DS）。

2. 核心危害

• 围术期：延长住院时间、升高心脏并发症、感染、肾损伤及死亡风险；
• 远期：疲劳、脱发、皮肤指甲异常、萎缩性舌炎、不宁腿综合征，降低生活质量，影响减重效果；
• 特殊人群：育龄女性增加妊娠期贫血、胎儿发育不良风险，老年患者加重衰弱、跌倒风险。

三、贫血核心病因与机制

1. 最主要病因：缺铁性贫血（占比＞70%）

• 术前：肥胖慢性炎症激活免疫系统，铁调素升高，铁吸收与利用受阻，铁储备耗竭；
• 术后：①摄入减少（胃容积缩小、食欲下降、红肉耐受差）；②吸收障碍（SG 切除胃底 / 胃体，RYGB 绕过十二指肠 + 近端空肠，铁主要吸收部位缺失）；③丢失增加（月经、微量消化道出血）；④需求增加（术后快速减重、组织修复）。

2. 其他关键病因

• 维生素 B12 缺乏：胃壁细胞减少（内因子分泌不足）、食物绕过回肠末端（B12 吸收部位），导致巨幼细胞性贫血；
• 叶酸缺乏：摄入不足 + 吸收下降，与 B12 缺乏协同导致巨幼贫，育龄女性风险更高；
• 混合因素：低蛋白血症（影响血红蛋白合成）、慢性炎症（铁利用障碍）、其他微量营养素（铜、维生素 A）缺乏等。

四、全流程管理核心策略（术前 - 术中 - 术后）

（一）术前管理：筛查与纠正（核心：降低围术期风险）

1. 必查筛查指标（所有患者术前必做）

• 血常规（Hb、MCV、MCH、MCHC）；
• 铁代谢：血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、铁调素；
• 维生素：血清维生素 B12、叶酸、同型半胱氨酸、甲基丙二酸；
• 炎症指标：CRP、IL-6（评估炎症性铁利用障碍）；
• 特殊人群：育龄女性加查月经史、铁储备，老年患者加查肾功能、骨髓功能。

2. 术前纠正原则

• 中重度贫血（Hb＜100g/L）：必须纠正至轻度或正常后再手术，优先静脉铁剂（快速补足储备），联合维生素 C 促进吸收；
• 轻度贫血 / 铁缺乏：口服铁剂（150~300mg 元素铁 / 天）+ 营养干预，术前至少补充 4 周；
• 维生素 B12 / 叶酸缺乏：术前常规补充，B12 口服 350~500μg/d 或肌注 1000μg / 月，叶酸 400~800μg/d（育龄女性 800~1000μg/d）。

（二）术中管理：减少失血与吸收损伤

• 规范操作：减少胃壁、肠壁损伤，控制术中出血（出血量＜50ml）；
• 术式选择：根据患者贫血风险、营养状况个体化选择（高贫血风险者优先 SG，避免 RYGB 过度旁路）；
• 术中支持：必要时术中补充铁剂 / 维生素，不增加术后吸收负担。

（三）术后管理：长期监测 + 分层治疗（核心：预防远期贫血）

1. 监测频率（共识强制推荐）

• 第 1 年：每 3 个月 1 次（血常规 + 铁代谢 + B12 + 叶酸）；
• 第 2~5 年：每 6 个月 1 次；
• 5 年以上：每年 1 次；
• 高危人群（育龄女性、RYGB 术后、既往贫血史）：缩短至每 2~3 个月 1 次。

2. 分层预防方案（所有术后患者常规执行）

3. 分层治疗方案（确诊贫血后）

（1）缺铁性贫血

• 轻度（Hb 100~119g/L，铁缺乏）：口服铁剂（150~300mg 元素铁 / 天）+ 维生素 C，疗程 3~6 个月，直至铁蛋白＞50ng/ml、TSAT＞20%；
• 中重度（Hb＜100g/L，或口服不耐受 / 依从性差）：静脉铁剂优先（三代铁剂如异麦芽糖酐铁，单次 1000mg 以上，1~2 次补足储备），安全性更高、依从性更好；
• 合并炎症性贫血：静脉铁 + 促红细胞生成素（EPO），纠正铁调素介导的铁利用障碍。

（2）维生素 B12 缺乏性贫血

• 治疗剂量：1000μg/d 口服，至水平正常后转为预防剂量；或 1000μg / 周肌注 ×8 周，后续 1000μg / 月维持；
• RYGB 术后：口服与肌注疗效相当，优先口服提升依从性。

（3）叶酸缺乏性贫血

• 治疗剂量：1000μg/d 口服，至正常后转为预防剂量；
• 禁忌：不建议＞1000μg/d，避免掩盖 B12 缺乏导致神经损伤。

（4）混合性贫血

• 先纠正缺铁，再补充 B12 + 叶酸，同步纠正低蛋白、炎症等基础问题，定期复查调整方案。

五、特殊人群管理要点

1. 育龄女性：术前严格纠正铁缺乏，术后强化补铁 + 叶酸，避孕期至贫血纠正，孕期每 1~2 个月监测，全程补充铁 + B12 + 叶酸；
2. 老年患者：优先静脉铁剂（减少胃肠道刺激），联合营养支持，监测心功能，避免贫血加重心衰；
3. RYGB/BPD-DS 术后：吸收障碍更重，常规静脉铁预防，B12 优先肌注，监测频率加密；
4. 炎症性贫血：控制基础炎症（减重 + 抗炎治疗），联合 EPO + 静脉铁，避免单纯补铁无效。

六、核心推荐与证据等级

• 所有减重手术患者术前必须完成贫血与营养筛查，中重度贫血术前纠正（A 类 1 级）；
• 术后常规铁、B12、叶酸预防补充，终身监测（A 类 1 级）；
• 中重度缺铁性贫血、口服不耐受者，优先三代静脉铁剂（A 类 2 级）；
• 叶酸剂量不超过 1000μg/d，避免掩盖 B12 缺乏（B 类 1 级）；
• RYGB 术后 B12 口服与肌注等效，优先口服（B 类 1 级）。

七、共识临床价值

1. 建立国内首个减重手术贫血全流程管理标准，解决 “重手术、轻营养” 的临床痛点；
2. 明确不同术式、人群的个体化方案，降低贫血发生率与远期并发症；
3. 推动多学科协作（代谢外科 + 血液科 + 营养科），提升减重手术整体安全性与疗效；
4. 为临床实践、患者教育、基层推广提供可落地的操作依据，推动减重代谢外科规范化发展。