中国髋、膝关节置换术加速康复 —— 围术期疼痛与睡眠管理专家共识
本共识依托国家卫健委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组大样本数据，遵循循证医学原则制定，聚焦初次全髋关节置换（THA）、全膝关节置换（TKA）围术期，以多模式镇痛 + 睡眠协同管理为核心，打破疼痛与睡眠障碍的恶性循环，降低手术应激、加速功能康复、提升患者就医体验。
一、核心基础信息
1. 制定背景与适用范围
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制定依据：基于大样本关节置换术临床数据，经全国多学科专家组反复研讨形成
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适用对象：初次 THA、TKA围术期患者，覆盖术前、术中、术后及出院延续管理全流程
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核心逻辑：疼痛与睡眠互为因果，需同步评估、协同干预，兼顾镇痛效果与用药安全
2. 核心管理目标
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疼痛：静息状态 VAS≤3 分，活动状态 VAS≤5 分，尽早开展康复训练，降低慢性疼痛发生率
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睡眠：纠正围术期失眠，改善睡眠质量，间接强化镇痛效果，减少并发症与住院时长
二、围术期疼痛管理
（一）镇痛核心原则
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健康宣教前置：普及手术疼痛机制、镇痛方案与康复配合要点，缓解患者焦虑，提升依从性
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标准化评估：采用VAS 视觉模拟评分法或 NRS 数字评分法，全周期动态监测疼痛程度
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预防性镇痛：术前启动干预，抑制外周与中枢敏化，打断疼痛传导链，降低术后镇痛药物用量
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多模式镇痛：联合不同机制药物与物理、局部干预手段，增效减毒，避免同类药物重复使用
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个体化适配：结合患者基础疾病、疼痛耐受度、手术复杂程度，动态调整镇痛方案
（二）全流程镇痛方案
1. 术前镇痛（预防性镇痛核心阶段）
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药物选择：优先使用对乙酰氨基酚、选择性 COX-2 抑制剂（塞来昔布、帕瑞昔布等），不影响血小板功能，兼顾凝血安全
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辅助干预：联合催眠抗焦虑药物（地西泮、阿普唑仑等），同步改善术前睡眠与焦虑状态；搭配耳穴压豆、针刺等中医手段提升痛阈
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核心目的：缓解原发关节病痛，提升手术耐受，预防术后中枢敏化
2. 术中镇痛
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麻醉与阻滞：优先椎管内麻醉；THA 选用腰丛神经阻滞，TKA 选用股神经 / 隐神经阻滞，阻断外周疼痛信号传导
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局部浸润：常规实施关节周围鸡尾酒疗法，以罗哌卡因为主，可联合小剂量肾上腺素、糖皮质激素，延长局部镇痛时效
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辅助策略：针药结合麻醉，减少全身麻醉与阿片类药物用量，降低不良反应风险
3. 术后镇痛
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基础用药：以NSAIDs 类、选择性 COX-2 抑制剂口服 / 静脉给药为主，定时规律用药而非按需给药
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强化方案：中重度疼痛联合曲马多、羟考酮等弱阿片类药物；按需启用 PCA 自控镇痛（静脉 / 硬膜外 / 皮下）
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物理干预：冰敷、抬高患肢减轻肿胀与炎性疼痛，配合淋巴引流、中医外敷辅助镇痛
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出院后延续：以口服 NSAIDs / 选择性 COX-2 抑制剂为核心，联合外用贴剂 / 乳胶剂；疼痛超 3 个月需排查神经病理性疼痛并针对性处理
（三）常用镇痛方式与药物要点
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干预类型 |
核心手段 |
适用场景 |
关键注意事项 |
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全身药物 |
对乙酰氨基酚、选择性 COX-2 抑制剂、阿片类 |
全周期基础镇痛、中重度疼痛强化 |
心脑血管病史慎用选择性 COX-2 抑制剂；监测阿片类恶心、便秘、呼吸抑制等副作用 |
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局部干预 |
外周神经阻滞、鸡尾酒浸润、外用贴剂 |
术中强化、术后局部镇痛 |
神经阻滞需控制局麻药浓度，避免影响术后肌力恢复 |
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椎管内镇痛 |
硬膜外持续给药（罗哌卡因 + 阿片类） |
术后重度疼痛、需长效镇痛 |
警惕尿潴留、低血压、皮肤瘙痒等并发症 |
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非药物治疗 |
冷敷、针灸、放松疗法、行为干预 |
全周期辅助镇痛、药物不耐受患者 |
联合药物方案，提升整体镇痛效果 |
三、围术期睡眠管理
（一）睡眠障碍基础定义与分型
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核心类型：围术期以 ** 睡眠发动与维持障碍（失眠）** 为主，依据 ICSD 标准分为境遇性失眠、慢性失眠、焦虑 / 抑郁障碍所致失眠、重性精神障碍所致失眠、精神活性物质所致失眠五大类
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常见诱因：手术焦虑、围术期疼痛、住院环境干扰、基础睡眠疾病、药物不良反应等
（二）分层干预方案
1. 非药物基础干预
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环境优化：控制病房噪音、光线，调整温湿度，营造舒适睡眠环境
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行为调理：规律作息、睡前放松训练，避免睡前刺激性活动，优化睡姿避免压迫术肢
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病因溯源：优先缓解疼痛、纠正焦虑，阻断疼痛 - 失眠恶性循环
2. 药物针对性治疗
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失眠类型 |
推荐药物类别 |
代表药物 |
核心原则 |
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境遇性失眠（环境 / 疼痛诱发） |
非苯二氮䓬类、短效苯二氮䓬类 |
唑吡坦、扎来普隆、阿普唑仑 |
短期使用，症状缓解后逐步减量停药 |
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慢性失眠 / 焦虑型失眠 |
SSRI 类抗焦虑药 + 镇静催眠药 |
帕罗西汀、舍曲林联合地西泮 |
兼顾情绪调节与睡眠改善，长期用药需监测不良反应 |
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合并精神疾病失眠 |
原发病专科方案 |
遵循专科用药规范 |
必要时转诊精神科，严禁擅自调整用药 |
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老年患者失眠 |
优先短效、低风险药物 |
唑吡坦、右佐匹克隆 |
规避肌松、跌倒风险，从小剂量起始用药 |
3. 出院后延续管理
建立线上 + 线下随访机制，持续评估睡眠与焦虑状态，按需调整助眠、抗焦虑药物；睡眠障碍持续不缓解者，及时转诊精神科专科干预
四、临床落地关键要点
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协同评估优先：围术期每次疼痛评估同步监测睡眠质量，将睡眠指标纳入镇痛方案调整依据
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用药安全底线：用药前核查患者基础疾病（心脑血管、消化道、肝肾功能），规避药物禁忌，监测不良反应
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全周期闭环：覆盖术前预康复、术中干预、术后康复、出院随访全流程，避免镇痛与睡眠管理中断
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多学科协作：骨科、麻醉科、康复科、精神科联动，复杂病例联合会诊制定个体化方案