精准解读《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》

一、指南核心适用范围与 VTE 风险分层

（一）适用手术类型

1. 全髋关节置换术（THA）
2. 全膝关节置换术（TKA）
3. 髋部骨折手术（包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折手术）
    
   注：其他骨科手术（如脊柱、四肢骨折）可参照本指南结合患者风险个体化调整，并非绝对适用。

（二）VTE 风险分层（骨科大手术核心分层标准）

二、VTE 预防的核心策略与实施规范

（一）物理预防（基础措施，无绝对禁忌）

1. 推荐措施与适用场景

2. 物理预防禁忌证

• 下肢动脉粥样硬化闭塞症（ABI＜0.8）、下肢严重静脉曲张 / 皮肤破损
• 下肢急性血栓性静脉炎、下肢畸形无法适配装置
• 充血性心力衰竭、严重水肿

（二）药物预防（核心有效措施，严格把控出血禁忌）

1. 药物分类与一线推荐

2. 药物预防的关键时间窗

• 启动时机：择期手术：低出血风险者可术前 12h 启动 LMWH，或术后 6~12h 启动 LMWH/NOACs；高出血风险者术后延迟至 24~48h（待出血稳定后）启动。
   
  急诊髋部骨折手术：建议术后 6~12h 内启动药物预防，无明确出血时不建议过度延迟。
• 使用疗程：常规疗程：术后 14 天；延长疗程：合并既往 VTE 史、肥胖、高龄、多关节置换等极高危因素者，延长至术后35 天（髋置换 / 髋部骨折手术优先推荐，膝置换可个体化评估）。

3. 药物预防的禁忌证

• 活动性出血、近期颅内出血 / 消化道大出血（3 个月内）
• 凝血功能障碍（先天性 / 获得性）、血小板＜100×10⁹/L
• 肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史（禁用肝素 / LMWH）
• 严重肝肾功能不全（Child-Pugh C 级、CrCl＜30ml/min，根据药物调整）
• 妊娠 / 哺乳期（需专科评估后选择药物）

（三）围术期抗凝药物的桥接管理

1. 术前服用华法林：术前 5 天停药，INR＞1.5 时可予维生素 K 1~2mg 纠正；术后出血稳定后重启抗凝。
2. 术前服用抗血小板药（阿司匹林 / 氯吡格雷）：骨科大手术术前 7 天停药；若为心脑血管高风险者（如支架术后＜1 年），可与心内科会诊后决定是否桥接，避免盲目停药。

三、不同骨科大手术的个性化预防方案

（一）全髋关节置换术（THA）

• 风险特点：VTE 风险高于 TKA，PE 发生率相对更高，适合延长疗程预防（术后 35 天）。
• 推荐方案：无出血禁忌者，LMWH / 利伐沙班 + IPC联合，术后启动，常规用 14 天，极高危者延长至 35 天；物理预防持续至下床活动。

（二）全膝关节置换术（TKA）

• 风险特点：DVT 发生率高（尤其小腿静脉血栓），术后出血风险略高于 THA。
• 推荐方案：LMWH / 阿哌沙班 + IPC联合，术后 6~12h 启动（高出血风险延迟至 24h），常规用 14 天；物理预防重点关注下肢静脉回流，可增加足底静脉泵辅助。

（三）髋部骨折手术

• 风险特点：急诊手术居多，患者多为高龄、合并基础疾病，VTE / 出血双重风险均高，为骨科大手术中 VTE 最高危类型。
• 推荐方案：术后 6~12h启动 LMWH / 利伐沙班（出血稳定者），强制延长疗程至术后 35 天；术前即可启动 IPC 物理预防，术后全程联合，即使卧床期间也需持续使用。

四、VTE 筛查、诊断与并发症管理

（一）术后 VTE 筛查

• 无症状患者：不推荐常规行下肢静脉超声筛查（过度检查，无明确获益）。
• 有症状患者：出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张，或突发胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难，需立即行下肢静脉超声（排查 DVT）、肺动脉 CTA（排查 PE），明确诊断。

（二）VTE 确诊后的处理

1. 确诊 DVT/PE：立即停用预防剂量抗凝药，改为治疗剂量抗凝（LMWH 1mg/kg q12h，或利伐沙班 15mg bid×3 周后改为 20mg qd），抗凝疗程至少 3 个月；合并 PE 者需住院治疗，必要时予溶栓 / 介入治疗。
2. 抗凝期间出血：轻度出血（皮肤瘀斑、少量牙龈出血）：可减少药物剂量或暂停 1 次；重度出血（消化道出血、颅内出血）：立即停药，予止血治疗（如鱼精蛋白拮抗肝素、凝血因子浓缩物拮抗 NOACs），必要时手术止血。

（三）肝素诱导的血小板减少症（HIT）防控

• 监测：使用肝素 / LMWH 者，术后每 2~3 天监测血小板计数，若血小板较基线下降≥50%，需高度怀疑 HIT，立即停用肝素类药物，更换为磺达肝葵钠或 NOACs。
• 处理：确诊 HIT 者，避免使用任何肝素类药物，予特异性抗凝（如阿加曲班），直至血小板恢复正常。

五、指南核心实施要点与临床警示

（一）核心实施原则

1. 风险分层为先：所有骨科大手术患者术前必须完成 VTE / 出血双风险评估，无评估不启动预防。
2. 联合预防为优：无出血禁忌时，药物 + 物理预防全程联合，缺一不可；物理预防是药物预防的有效补充，不可替代。
3. 个体化调整：根据手术类型、患者年龄、基础疾病、出血风险调整预防药物、启动时机与疗程，避免 “一刀切”。
4. 全程安全监测：药物预防期间监测出血征象（伤口渗血、消化道出血、颅内出血）与血小板计数，及时处理不良反应。

（二）临床重要警示

1. 避免过度预防：无症状者不常规筛查，低风险患者不延长抗凝疗程，避免出血风险升高。
2. 避免预防不足：髋部骨折手术必须延长抗凝至 35 天，高龄 / 既往 VTE 史者不可随意缩短疗程，否则 VTE 复发风险显著升高。
3. 物理预防不可忽视：即使使用药物预防，卧床患者也需持续使用 IPC，下床后佩戴弹力袜，尤其老年患者，物理预防可显著降低小腿静脉血栓发生率。
4. 多学科协作：合并心脑血管疾病、肝肾功能不全、妊娠的患者，需联合心内科、血液科、肾内科等专科会诊，制定抗凝方案。

六、指南的临床落地与随访要求

1. 术前：完成风险评估→签署抗凝知情同意→启动术前物理预防（如 IPC）→调整基础抗凝药物（桥接 / 停药）。
2. 术中：手术操作轻柔，减少血管损伤→使用下肢静脉回流装置→控制手术出血，缩短手术时间。
3. 术后：及时启动物理预防→按风险分层启动药物预防→监测出血 / 血小板 / 凝血指标→指导患者早期下床活动（术后 24~48h 内）→出院前告知患者抗凝疗程、药物不良反应、随访时间。
4. 出院后随访：术后 1、3 个月复查，评估抗凝药物耐受性、出血情况、下肢静脉回流情况；若延长抗凝疗程，需每月监测血小板 / 肝肾功能。