2017 CIRSE 指南：经皮椎体强化术
本指南由欧洲心血管和介入放射学会（CIRSE）制定，发表于Cardiovascular and Interventional Radiology（2017 Mar;40 (3):331-342，DOI:10.1007/s00270-017-1574-8），系统规范经皮椎体强化术（VAP） 用于椎体压缩性骨折（VCF）的诊疗全流程，明确 PVP、PKP、PIT 三类技术的适用边界、操作标准与风险管控，核心目标为镇痛、稳定椎体、尽可能恢复椎体高度。
一、核心定义与基础框架
（一）关键定义
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椎体压缩性骨折（VCF）：单个椎体高度较基线降低 **≥20% 或≥4 mm**。
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经皮椎体强化术（VAP）：涵盖三类微创技术，均在影像引导下完成，以骨水泥或植入物强化椎体：
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术式 |
核心操作 |
核心优势 |
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经皮椎体成形术（PVP） |
直接向塌陷椎体内注射显影骨水泥 |
操作简便、创伤小、镇痛起效快 |
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经皮后凸成形术（PKP） |
先球囊扩张复位，再注入骨水泥 |
椎体高度与后凸角矫正更优，渗漏率更低 |
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经皮植入技术（PIT） |
置入可膨胀骨植入系统后注水泥 |
减少 PKP 球囊放气后二次高度丢失 |
（二）适用人群与总原则
指南覆盖骨质疏松性、肿瘤性、创伤性、骨坏死（Kummell 病） 相关 VCF，强调多学科评估、严格适应证筛选、影像精准引导，优先保障手术安全性与长期疗效稳定性。
二、适应证分级与干预时机
（一）主流术式适应证
1. PVP 核心适应证
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骨质疏松性 VCF 伴顽固性疼痛，规范保守治疗≥3 周无效，或需大剂量阿片类药物才可缓解（高制动风险患者可适当提前）。
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良性骨肿瘤（侵袭性血管瘤、巨细胞瘤等）、恶性溶骨性病变（骨髓瘤、转移瘤）所致疼痛性 VCF（姑息镇痛）。
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骨坏死（Kummell 病）、症状性椎体扁平、急性稳定 A1/A3 型外伤性骨折、慢性外伤性骨折不愈合。
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脊柱内固定术前椎体 / 椎弓根预防性加固。
2. PKP 优选适应证
急性（7-10 天内）外伤性 A1 型骨折伴局部后凸角≳15°，需优先矫正畸形、恢复椎体高度者；其余适应证同 PVP。
3. PIT 优选适应证
急性（＜7 天）外伤性骨折，需最大化维持椎体高度、降低二次塌陷风险；陈旧性骨折需先通过球囊试验评估复位可行性。
（二）干预时机
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理想干预窗：疼痛发作 **≤4 个月 **，且保守治疗失败≥3 周；急性骨折（＜6 周）行 PVP 获益证据更充分。
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慢性骨折（＞4 个月）：若 MRI / 骨显像提示骨折未愈合或合并骨坏死，可个体化评估手术。
三、禁忌证分级
（一）绝对禁忌证
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无症状 VCF 或保守治疗已明显改善者。
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不稳定性脊柱骨折（如强直性脊柱炎、DISH 患者三柱骨折）。
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椎体骨髓炎、椎间盘炎等活动性全身 / 局部感染。
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严重且无法纠正的凝血功能障碍。
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对骨水泥、造影剂等手术耗材过敏者。
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不推荐用于重度骨质疏松的预防性强化。
（二）相对禁忌证
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以根性疼痛为主要症状者。
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肿瘤侵犯椎管、合并脊髓受压、后柱骨折、硬化性转移灶、弥漫性多发转移（＞5 个节段）。
四、术前评估规范
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临床评估：多学科会诊确认疼痛与 VCF 的因果关联，排除退变、神经根病变等其他致痛因素。
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影像评估
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首选 MRI：判断骨折急慢性（T1 低信号、T2/STIR 高信号提示新鲜骨折），鉴别良恶性与感染病灶。
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MRI 禁忌者：选用核素骨显像；椎体后壁完整性存疑时补充 CT 检查。
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机构与人员要求：需在具备脊柱外科紧急救援能力的中心开展，由经验丰富的术者操作，优先配备固定数字减影透视设备，必要时联合锥束 CT/MDCT 双引导。
五、关键操作技术规范
（一）麻醉与路径选择
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麻醉：局麻联合镇静为主，必要时采用硬膜外 / 全麻；免疫低下患者预防性使用抗生素。
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穿刺路径：颈椎 C3 以下常用前外侧 / 后路经椎弓根；上胸椎推荐 CT + 透视双引导，下胸椎可行单侧肋椎入路；腰椎优先单侧经椎弓根入路；骶骨骨折根据部位选择经骶翼或经骶髂关节路径。
（二）骨水泥注射要点
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选用专用显影骨水泥，在侧位透视持续监控下间断注射，同步正位复查分布范围。
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初始注射期渗漏风险最高，出现渗漏立即暂停，待水泥部分硬化（30-60 秒）后再评估，必要时调整针位或终止操作。
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填充目标：椎体前 2/3 区域，横向分布均匀，拔针时透视确认无椎体旁残留水泥。
（三）术后监测与管理
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水泥完全固化后搬动患者，术后 1 小时每 15 分钟监测生命体征与神经功能，后续 2 小时每 30 分钟复查，异常时立即行 CT 评估。
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常规无需术后影像复查；疼痛持续或出现新发症状时完善 MRI 检查。
六、疗效、并发症与防控
（一）疗效核心结论
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骨质疏松性急性 VCF：PVP 可快速、持久镇痛，改善功能与生活质量，疗效维持至术后 12 个月，优于保守治疗。
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肿瘤性 VCF：有效缓解疼痛、改善残疾评分，为姑息治疗优选方案之一。
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PKP 与 PVP 镇痛效果相近，高度矫正更优；PIT 高度维持效果更佳，三者均需严格筛选患者以保障获益。
（二）并发症及防控策略
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并发症类型 |
发生率 |
核心防控措施 |
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骨水泥渗漏（最常见） |
多数无症状 |
避免低黏滞期注射；精准针尖定位；高血供病灶术前评估 |
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椎管 / 神经孔渗漏 |
症状性＜2% |
透视全程监控，异常时立即终止注射 |
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肺栓塞（静脉渗漏所致） |
极少数有症状 |
控制注射压力与速度，减少静脉内渗漏 |
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感染、肋骨骨折 |
均＜1% |
规范无菌操作，控制单次治疗节段≤5 个 |
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邻椎体新发骨折 |
证据不一 |
优化骨水泥分布，术后规范抗骨质疏松治疗 |
（三）风险控制目标
骨质疏松性 VCF 手术症状性并发症率＜2%，肿瘤性病变并发症率＜10%。
七、术式选择推荐与核心实施要点
（一）术式优选原则
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常规 VCF：优先 PVP，操作简便、创伤小、性价比高，单侧经椎弓根入路即可满足多数需求。
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急性外伤性骨折伴明显后凸、年轻患者需高度重建：优先 PKP 或 PIT，兼顾畸形矫正与高度维持。
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不常规推荐 PKP/PIT 替代 PVP 用于普通骨质疏松性 VCF。
（二）核心实施要点
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诊疗阶梯化：保守治疗为一线，VAP 仅用于保守无效的症状性 VCF。
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评估标准化：依托 MRI/CT 明确骨折特征，多学科确认手术必要性。
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操作精细化：全程影像引导，严控骨水泥注射时机与剂量，降低渗漏风险。
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管理全程化：术后联合抗骨质疏松 / 抗肿瘤治疗，减少远期再骨折与疾病进展风险。