中国骨科手术加速康复 —— 围术期血液管理专家共识（2017）
本共识由国家卫生健康委加速康复外科专家委员会骨科专家组、中国研究型医院学会骨科加速康复专业委员会等联合制定，发表于《中华骨与关节外科杂志》2017 年 10 卷 1 期，核心围绕患者血液管理（PBM） 全流程，以循证医学为依据，构建术前、术中、术后一体化血液管理体系，兼顾减少失血、纠正贫血、降低异体输血率，平衡出血与血栓风险，助力骨科手术加速康复。
一、共识核心基础
（一）制定背景
骨科手术术前贫血发生率高、术中失血量较大、术后异体输血率偏高，是延缓患者功能康复、提升并发症风险的核心因素，围术期血液管理是骨科 ERAS 落地的关键技术环节。
（二）核心管理目标
-
术前纠正贫血，男性 Hb≥130g/L，女性 Hb≥120g/L，择期手术无活动性失血时 Hb≥100g/L 方可手术；
-
术中显性失血减少30% 以上，有效控制隐性失血；
-
降低异体输血率，关节置换≤10%，脊柱手术≤15%；
-
规避围术期出血、血栓及输血相关并发症。
（三）风险分层原则
以出血 / 贫血双维度分层，匹配差异化干预强度，低危常规监测，中高危强化干预。
二、术前血液管理（开源：储备血液，纠正贫血）
术前核心是贫血筛查、病因治疗、血液储备、抗栓药物调整，为手术建立基础血液储备。
（一）贫血筛查与诊断
-
诊断标准：采用 WHO 标准，男性 Hb<130g/L、女性 Hb<120g/L、孕妇 Hb<110g/L，结合红细胞指数（MCV、MCH、MCHC）鉴别贫血类型。
-
筛查节点：门诊初筛、住院术前必查，明确缺铁性、肾性等贫血病因，必要时联合血液内科会诊。
（二）贫血针对性治疗
|
治疗方式 |
适用人群 |
用药方案与要点 |
|
口服铁剂 |
轻度缺铁性贫血、耐受良好者 |
多糖铁复合物 300mg qd 或硫酸亚铁 300mg tid，2 周 Hb 升高，1-2 个月达标，维持治疗≥2 个月 |
|
静脉铁剂 |
中重度贫血、口服不耐受 / 吸收障碍、需快速纠贫者 |
蔗糖铁 100-200mg 每日 1 次，异麦芽糖酐铁 1000mg 每周 1 次，按公式计算补铁量，避免铁超载 |
|
rHuEPO |
贫血合并肾功异常、需快速提升 Hb 者 |
皮下注射 50-100U/kg，每周 3 次，最大剂量≤300U/kg，连用 3-4 周 |
（三）术前其他关键措施
-
预存自体血：符合适应证、设备具备时开展，同步联合铁剂 + rHuEPO 支持，适配稀有血型或拒绝异体血患者；
-
抗栓药物调整：阿司匹林低危者术前停用 1d，其余抗血小板药停用 5-7d，双香豆素类用低分子肝素桥接，出血风险降低后恢复用药；
-
创伤骨科特殊处理：急性失血性重度贫血先稳定生命体征，再行急诊手术；8h 内静注氨甲环酸 1g 减少隐性失血。
三、术中血液管理（节流：减少失血，优化回收）
以微创操作、止血技术、血液回收、控制性降压为核心，最大化减少失血与异体输血需求。
（一）核心止血与减失措施
-
微创技术：贯彻微创理念，优化手术入路与操作流程，减少组织损伤与显性失血，为 ERAS 基础减失手段；
-
氨甲环酸（TXA）应用：常规用于髋膝关节置换、脊柱融合等高出血风险手术，静脉给药为主，可联合局部应用，兼顾止血效果与血栓风险；
-
控制性降压：麻醉团队联合调控，在保障重要脏器灌注前提下，适度降低血压，减少术野渗血，禁忌用于心脑血管缺血患者；
-
自体血回输：预计失血量＞400ml 或＞10% 血容量、高血运肿瘤、骨盆骨折等手术，常规启用，过滤洗涤后回输，规避异体输血风险。
（二）特殊止血技术
高血运肿瘤或骨盆骨折可术前介入栓塞；骨盆 / 骶骨巨大肿瘤切除，可行术中腹主球囊阻断，时长控制≤90min，降低术中致命性出血风险。
（三）术中监测
动态监测 Hb、红细胞压积、凝血功能，结合术野出血情况、血流动力学指标，实时调整止血与输血策略，避免盲目输血。
四、术后血液管理（固本：监测纠贫，防控并发症）
聚焦贫血监测、出血管控、贫血治疗、血栓预防，衔接术前术中管理，加速术后造血恢复。
（一）术后监测与出血管控
-
术后 24-48h 常规监测 Hb、凝血指标，观察引流液量、切口渗血，识别活动性出血与隐性失血；
-
明确出血原因后针对性止血，避免盲目使用止血药，平衡出血与血栓预防的矛盾。
（二）术后贫血治疗
-
营养支持：高蛋白、高铁、高维生素饮食为主，食欲不佳者用促胃肠动力药，必要时营养科定制餐食；
-
药物序贯治疗：术前贫血患者术后序贯使用铁剂联合 rHuEPO，住院期优先静脉铁剂，Hb≥100g/L 出院后改为口服铁剂维持；
-
异体输血指征：遵循限制性输血策略，Hb＜70g/L 为核心阈值；Hb70-100g/L 结合患者缺血缺氧症状、心肺功能个体化决策，杜绝不必要输血。
（三）并发症防控
出血稳定后及时启动血栓预防，采用物理预防 + 药物预防联合方案，依据患者血栓 / 出血风险分层调整用药，实现出血与血栓风险双管控。
五、质量管控与评估机制
-
多学科协作（MDT）：组建骨科、麻醉科、血液科、营养科、药剂科联合团队，统筹全流程血液管理决策；
-
单病种评估：开展择期手术年度输血率、失血原因分析，统计单病种 Hb 下降平均值、输血阈值，制定年度血液管理目标；
-
流程优化：参考公式术前 Hb - 同类手术年均 Hb 下降值≥输血阈值，预测输血需求，持续优化术前纠贫、术中减失方案，逐步降低输血率。
六、核心实施要点总结
-
全流程遵循术前纠贫开源、术中减失节流、术后固本康复的 PBM 核心逻辑；
-
术前贫血筛查与治疗为基础，Hb 未达标者择期手术需延迟；
-
术中TXA + 微创操作 + 自体血回输为降低异体输血的关键三联策略；
-
全程坚守限制性输血原则，严格把控输血指征，平衡出血与血栓风险；
-
建立年度评估与闭环优化机制，持续提升血液管理规范化水平。