2017 ACR/AAHKS 风湿性疾病患者择期全髋 / 全膝关节置换术围手术期抗风湿药物治疗指南解读
本指南由美国风湿病学会（ACR）与美国髋关节和膝关节外科医师协会（AAHKS）联合制定，是风湿科与关节外科协作发布的首部针对该场景的循证指南，核心目标是平衡围手术期病情复发风险与假体周围感染（PJI）、切口愈合不良风险，共 7 项有条件推荐，证据等级多为低至中等质量，发表于Arthritis Care Res (Hoboken) 2017 年 8 月刊。
一、基础框架与核心原则
（一）适用范围
-
目标人群：确诊类风湿关节炎（RA）、脊柱关节炎（SpA，含强直性脊柱炎 AS、银屑病关节炎 PsA）、幼年特发性关节炎（JIA）、系统性红斑狼疮（SLE），拟行择期全髋关节置换（THA）/ 全膝关节置换（TKA）的成年患者。
-
管理周期：覆盖术前停药评估、术中用药、术后重启与监测全流程。
-
核心矛盾：此类患者 PJI 风险显著高于骨关节炎患者（RA 患者 PJI 风险 HR 1.47-1.83），需通过抗风湿药节律管控降低感染风险，同时避免病情活动反弹。
（二）证据与推荐标准
采用 GRADE 分级体系，所有推荐均为有条件推荐，需结合患者病情活动度、合并症、手术创面情况个体化调整，兼顾获益与危害平衡。
二、分品类药物围手术期管理细则
（一）传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）
|
代表药物 |
管理策略 |
适用人群 |
核心依据 |
|
甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶 |
围手术期全程维持原剂量，不停药 |
RA、SpA、JIA、SLE 全人群 |
不增加感染与愈合不良风险，可稳定病情、降低术后复发率 |
|
霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司 |
重型 SLE：维持原剂量
非重型 SLE：术前 1 周停药
|
仅针对 SLE 患者分层管理 |
重型 SLE 停药易诱发病情危重活动，非重型可短期停药降低感染风险 |
（二）生物制剂与靶向合成 DMARDs
-
常规生物制剂
-
术前管理：全部术前停药，手术安排在该药物给药周期的末期，最大限度降低免疫抑制强度。
-
重启节点：切口愈合达标（通常术后约 14 天）、缝线 / 皮钉全部拆除、无明显肿胀 / 红斑 / 渗液，且无手术外感染证据时重启ACR。
-
托法替布
-
针对 RA、SpA、JIA 患者，术前至少停药 7 天，术后重启标准同生物制剂。
-
SLE 专属生物制剂（利妥昔单抗、贝利尤单抗）
-
所有 SLE 患者行关节置换术前均需停药，术后结合病情活动与创面愈合情况评估重启时机。
（三）糖皮质激素
-
核心策略：维持日常常规剂量，不使用超生理剂量的应激剂量，颠覆既往围手术期常规加量激素的传统认知ACR。
-
适用人群：接受激素治疗的 RA、SpA、SLE 患者，围手术期持续原剂量口服，避免激素撤药反应与病情波动，同时减少高剂量相关感染、血糖异常风险。
三、7 项核心推荐要点汇总
-
RA/SpA/JIA/SLE 患者，围手术期持续使用甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶，无需停药。
-
上述人群行择期 THA/TKA，术前停用所有生物制剂，手术安排在给药周期末段。
-
RA/SpA/JIA 患者，托法替布术前至少停药 7 天。
-
SLE 患者分层管理免疫抑制剂：重型维持霉酚酸酯、硫唑嘌呤等剂量，非重型术前 1 周停药。
-
SLE 患者术前停用利妥昔单抗、贝利尤单抗。
-
生物制剂停药患者，术后切口愈合、无感染征象时（约术后 14 天）重启治疗ACR。
-
激素使用者维持日常剂量，不追加应激剂量ACR。
四、关键临床考量与风险管控
（一）风险平衡逻辑
-
感染防控：优先暂停生物制剂、托法替布等强免疫抑制药物，降低 PJI 与切口感染概率，这是关节置换术远期失败的主要诱因。
-
病情稳定：保留 csDMARDs 与常规剂量激素，避免因免疫抑制过度撤停导致关节炎活动、狼疮危象等围手术期急症。
（二）实施注意事项
-
多学科协作：术前由风湿科与关节外科共同评估病情活动度、用药史，制定个体化停药 - 重启时间表。
-
监测节点：术后重点监测切口愈合、关节肿胀、感染征象，同时评估风湿性疾病活动指标，及时调整用药。
-
特殊人群：合并糖尿病、营养不良、既往感染史患者，需进一步延长生物制剂停药窗口期，强化感染防控。
五、指南核心价值与局限
（一）创新价值
-
首次建立风湿科与关节外科协同的用药管理路径，统一跨学科决策标准。
-
明确 csDMARDs 全程维持、生物制剂术前暂停、激素无需应激加量等核心规则，扭转传统用药误区。
（二）证据局限
-
多数推荐为低至中等质量证据，缺乏大样本随机对照研究支撑。
-
未覆盖新型生物制剂与靶向药，部分特殊亚型风湿病的用药策略仍需专家共识补充。