2018 年美国关节置换术使用氨甲环酸的临床实践指南解读
本指南由AAHKS、AAOS、THS、TKS、ASRA五大学会联合制定，2018 年 10 月正式发布，聚焦初次全髋关节 / 膝关节置换术（THA/TKA）围术期氨甲环酸（TXA）应用，以循证方法明确给药方案、疗效边界、安全风险与特殊人群管理，统一临床实践标准、降低用血与血栓相关并发症风险。
一、指南基础信息
（一）制定背景与目标
TXA 作为抗纤溶药已显著改变关节置换血液管理模式，但临床给药路径、剂量、时机差异大，且缺乏统一循证规范；指南通过多学科协作与 Meta 分析 / 网状 Meta 分析，明确 TXA 应用的有效性与安全性边界，减少实践变异，提升围术期血液管理同质化水平。
（二）证据与推荐分级（AAOS 标准）
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推荐强度 |
证据等级 |
核心判定依据 |
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强烈推荐 |
高质量 |
≥2 项高质量研究结论一致，结果可信度高 |
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中等推荐 |
中等质量 |
≥2 项中等质量研究一致，或 1 项高质量研究支持 |
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有限推荐 |
低质量 |
低质量研究一致或证据不足，结论存不确定性 |
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共识推荐 |
无直接证据 |
基于专家临床经验形成共识 |
二、核心有效性推荐
（一）给药途径对比
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核心结论：静脉、局部、口服及联合给药均有效降低围术期失血量与输血风险，无某一途径显著最优，疗效等效。
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分术式数据
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THA：静脉 / 局部给药均显著降失血，输血风险较安慰剂明显降低。
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TKA：局部给药较安慰剂降输血风险66%，口服给药降61%；切皮前单次静脉给药降输血风险81%，切皮后降55%，多次给药降75%。
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联合方案：静脉 + 局部联用疗效等效于其他方案，无额外显著获益，可结合科室流程选择。
（二）剂量与给药频次
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剂量效应：研究范围内低剂量（＜20mg/kg 或≤1g）、高剂量（≥20mg/kg 或＞1g）TXA，失血控制与输血率无显著差异，无需刻意追求高剂量。
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频次选择：单次给药与多次静脉 / 口服给药，在失血量、输血需求上无统计学差异，优先推荐单次方案简化流程、降低成本。
（三）给药时机
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初次 TJA 中，切皮前静脉给药相较切皮后给药，有潜在失血控制与输血率降低优势，推荐优先采用切皮前给药窗口。
三、安全性核心结论
（一）总体血栓风险
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标准剂量 TXA 应用于初次 THA/TKA，不增加静脉血栓栓塞症（VTE）、心肌梗死、卒中、全因死亡等主要不良心血管事件风险，安全性与安慰剂组无差异。
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术后心血管并发症主要关联贫血与高输血率，而非 TXA 本身，合理使用 TXA 可通过减少输血间接降低相关风险。
（二）高风险人群管理
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适用人群：含既往 VTE、心梗、卒中 / 短暂性脑缺血发作、血管支架植入、恶性肿瘤病史等血栓高危人群，无明确证据表明 TXA 增加额外血栓风险。
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应用原则：不常规禁用，需多学科会诊评估获益 - 风险比，个体化决策，同时规范实施基础血栓预防方案。
四、临床实践操作要点
（一）标准化方案选择
优先推荐切皮前单次静脉给药（1g 或≤20mg/kg），流程简便、疗效确定；局部给药可作为静脉途径替代方案，口服给药适用于不耐受静脉途径的患者，均无需强制联用或加量。
（二）与抗凝方案协同
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TXA 止血作用与术后抗凝无显著冲突，按常规指南实施血栓预防，无需因使用 TXA 调整抗凝启动时机与剂量。
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用药期间无需常规监测纤溶相关实验室指标，以临床失血、血红蛋白变化与血栓体征为评估依据。
（三）禁忌与慎用
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绝对禁忌：对 TXA 成分过敏、活动性血栓栓塞性疾病、严重肾功能衰竭（药物蓄积风险）。
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慎用：既往癫痫病史、肾功能不全患者，需减量并延长给药间隔监测肾功能。
五、指南核心价值与临床启示
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确立标准地位：明确 TXA 为初次关节置换围术期血液管理常规推荐方案，推动从选择性使用转为标准化应用。
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简化实践路径：否定 “高剂量、多频次、复杂联用” 的过度实践，以单次、适时、单途径为核心原则，兼顾疗效与医疗经济性。
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破除安全顾虑：澄清血栓风险误区，为高合并症人群应用提供循证依据，扩大临床适用边界。
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聚焦质量提升：以降低输血率为核心目标，同步减少输血相关感染、免疫反应等次生风险，改善患者远期预后。
六、关键边界说明
指南仅适用于初次 THA/TKA，不覆盖翻修手术、骨折相关关节置换、脊柱手术等场景；证据基于常规择期手术人群，急诊、严重凝血功能障碍等特殊场景需另行评估，后续研究将进一步完善复杂人群与修订手术的应用规范。