中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要

一、核心定义与适用范围

（一）定义

1. 钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素 D 代谢指标异常
2. 骨转化、矿化、骨量、骨强度等骨病变
3. 血管或其他软组织钙化

（二）适用分期

二、诊断与监测规范

（一）生化指标监测

1. 启动时机：成人 CKD 患者自G3a 期开始，常规监测血清钙、磷、全段 PTH（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP），同步检测血清 25 (OH) D 水平。
2. 分层监测频率
    
   |CKD 分期 | 钙、磷 | ALP|iPTH|25 (OH) D|
    
   | ---- | ---- | ---- | ---- | ---- |
    
   |G3a~G3b | 每 6~12 个月 | 每 6~12 个月 | 依基线与进展而定 | 依基线与干预而定 |
    
   |G4 期 | 每 3~6 个月 | 每 6~12 个月 | 每 6~12 个月 | 依基线与干预而定 |
    
   |G5/G5D 期 | 每 1~3 个月 | 每 6~12 个月（iPTH 升高可加密）| 每 3~6 个月 | 依基线与干预而定 |
3. 监测原则：以指标变化趋势综合决策，不依赖单次检测结果；单独评估钙 / 磷，不以钙磷乘积指导治疗。

（二）骨病变评估

1. 核心筛查指标：iPTH 联合 ALP 评估骨转化类型与严重程度，可补充骨源性胶原代谢标志物检测。
2. 骨密度（BMD）：无法鉴别肾性骨营养不良类型，仅在需指导骨折风险干预时检测。
3. 骨活检：为诊断金标准，非常规检查；适用于不明原因骨折 / 骨痛、难治性钙磷异常、铝中毒、双膦酸盐用药前等场景。

（三）血管钙化评估

1. 筛查人群：显著高磷血症、透析患者、肾移植候选者等高危对象。
2. 检测方式：侧位腹部 X 光、心脏超声；有条件可行 EBCT / 多层螺旋 CT 量化评估。
3. 随访频率：建议每 6~12 个月 1 次，合并钙化者归为心血管最高风险等级。

三、核心治疗策略

（一）高磷血症与血钙管理（优先干预靶点）

1. 核心目标：G3a~G5D 期将升高血磷降至接近正常范围，规避高钙血症，降低钙化风险。
2. 饮食控制：血磷超标者限制磷摄入800~1000mg/d，优选低磷 / 蛋白比、低磷吸收率食物，禁用磷酸盐添加剂食品。
3. 透析优化：透析液钙浓度：血透1.25~1.50mmol/L、腹透1.25mmol/L；可延长透析时长 / 增加频率强化磷清除。
4. 磷结合剂用药
   • 限制含钙磷结合剂使用，降低钙负荷与钙化风险。
   • 个体化选择非含钙、含铁等磷结合剂，根据血磷、贫血、血管钙化情况调整。
    

（二）继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）治疗

1. iPTH 控制目标：G5D 期维持在正常上限 2~9 倍；非透析 G3a~G5 期无明确最优值，以动态趋势评估为主。
2. 药物分层方案
   • 非透析 G3a~G5 期：不常规使用活性维生素 D 及其类似物；严重进展性 SHPT 可酌情使用。
   • 透析 G5D 期：选用活性维生素 D 类似物、拟钙剂，或两者联合治疗。
    
3. 甲状旁腺切除术（PTX）指征
   • iPTH持续＞800pg/ml，药物治疗无效
   • 伴难治性高钙 / 高磷血症
   • 影像学证实甲状旁腺增大（直径＞1cm 伴丰富血供）
    

（三）维生素 D 缺乏 / 不足管理

四、特殊人群管理

（一）CKD 合并骨质疏松

1. G1~G2 期：参照普通人群骨质疏松诊疗方案用药。
2. G3~G4 期：结合生化指标、BMD、骨折风险决策，必要时先行骨活检排除无动力骨病。
3. G5 期：慎用双膦酸盐，用药前排除无动力骨病，严格评估获益风险比。
4. 用药禁忌：无动力骨病禁用双膦酸盐；eGFR＜35ml/(min・1.73m²) 不推荐唑来膦酸，重度肾功能不全优先口服利塞膦酸钠，疗程不超过 3 年。

（二）肾移植受者（G1T~G5T 期）

1. 参照对应 CKD 分期监测钙磷、iPTH、25 (OH) D，纠正维生素 D 缺乏。
2. 移植 12 个月内、eGFR＞30ml/(min・1.73m²) 伴低 BMD 者，可选用维生素 D、活性维生素 D 类似物或双膦酸盐，需排除 CKD-MBD 干扰。
3. 骨折高风险者，结合 BMD 与生化指标制定个体化抗骨质疏松方案。

五、关键临床原则与证据要点

1. 治疗逻辑：以血磷→血钙→iPTH为序贯干预主线，三者统筹兼顾，优先控制高磷血症。
2. 钙化防控：血管 / 瓣膜钙化是心血管高危标志，需严控钙磷负荷、合理选择磷结合剂、规范 SHPT 治疗。
3. 个体化决策：结合 CKD 分期、透析状态、合并症、钙化与骨折风险，动态调整监测与用药方案，避免标准化一刀切。
4. 疗效评估：以生化指标达标率、骨痛 / 骨折事件、钙化进展、心血管事件为核心随访终点。