2019 APTA 循证临床实践指南：腕管综合征（手部疼痛和感觉障碍）

一、基础信息

二、评估与诊断（强推荐，高 - 中证据）

2.1 核心筛查与诊断测试（联合使用，提高准确性）

1. 临床体征
   • Phalen 试验：腕关节屈曲 60s，正中神经支配区麻木 / 疼痛加重（+）
   • Tinel 征：腕管区叩击，放射至拇 / 示 / 中指麻木 / 刺痛（+）
   • 腕关节挤压试验：双手掌根对向挤压腕管区，症状加重（+）
   • Katz 手部图：典型麻木分布（拇 / 示 / 中指，不累及小指）支持 CTS
    
2. 感觉评估
   • Semmes-Weinstein 单丝测试（SWMT）：2.83/3.22g 单丝评估中指轻触觉，判断神经损伤程度（强推荐，中证据）
    
3. 功能与症状量表
   • 波士顿腕管问卷（CTQ）：CTQ-SSS（症状严重度）、CTQ-FS（功能状态）（强推荐，高证据）
   • DASH 问卷：手臂 - 肩 - 手残疾评分（强推荐，中证据）
    
4. 关键诊断预测因子（≥3 项阳性，诊断准确性高）
   • 年龄≥45 岁、甩手可缓解症状、拇指感觉减退、腕关节比例指数 > 0.67、CTQ-SSS>1.9（强推荐，中证据）
    
5. 鉴别与辅助检查
   • 排除颈椎病变（C5–C7 神经根病）、胸廓出口综合征、尺神经病变
   • 电生理检查（神经传导速度 + 肌电图）：用于中 - 重度、诊断不明确、术前评估（弱推荐，低证据）
   • 影像学（超声 / MRI）：仅用于疑似占位病变（如腱鞘囊肿）（弱推荐，极低证据）
    

三、保守治疗推荐（按推荐强度排序）

3.1 强推荐（高 - 中证据，一线方案）

1. 夜间中立位腕关节支具
   • 佩戴方式：夜间 / 全天（症状重时），腕关节中立位（0° 屈伸，轻度尺偏），避免过屈 / 过伸
   • 获益：减轻夜间痛 / 麻木，改善睡眠与短期症状（优于不佩戴 / 屈曲位支具）
    
2. 神经滑动 + 肌腱滑动训练
   • 正中神经滑动：腕伸 - 指伸→腕屈 - 指屈，缓慢重复，避免过度牵拉
   • 指屈 / 伸肌腱滑动：防止粘连，改善手部活动度
   • 频率：每日 2–3 组，每组 10–15 次，症状加重时减量
    
3. 患者教育与 ergonomics（工效学）
   • 避免腕管受压姿势（长时间屈曲 / 握持、鼠标 / 键盘过高、重复性抓握）
   • 工作间歇拉伸（每 30–60min 活动 1–2min）
   • 调整工具 / 设备（人体工学键盘、腕托、手柄加粗）
    
4. 颈椎与上肢手法治疗
   • 颈椎关节松动 / 牵引、腕管区软组织松解、肩胛带稳定训练
   • 获益：改善神经张力，减轻上肢放射痛，辅助 CTS 症状缓解（尤其合并颈椎问题者）
    

3.2 弱推荐（低 - 极低证据，二线 / 辅助）

• 局部皮质类固醇注射：短期症状缓解（1–3 个月），但长期获益不明确，反复注射可能增加神经损伤风险（弱推荐，低证据）
• 口服药物：NSAIDs、维生素 B6（证据不足，不常规推荐；仅用于合并炎症 / 神经病变者，弱推荐，极低证据）
• 针灸 / 推拿：部分患者症状改善，个体差异大（弱推荐，极低证据）

3.3 不推荐（无一致获益，避免滥用）

• 低水平激光治疗（LLLT）、 thermal ultrasound、离子导入、磁疗、电刺激（除神经滑动辅助外）（强不推荐，中 - 低证据）
• 过度腕关节活动 / 负重训练（可能加重神经压迫）

四、手术治疗与术后康复（强推荐，中证据）

4.1 手术转诊指征

• 中 - 重度 CTS（鱼际肌萎缩、进行性感觉 / 肌力下降、电生理提示严重传导阻滞）
• 保守治疗 3–6 个月无效（支具 + 训练 + 教育）
• 急性压迫（如外伤、占位病变）

4.2 术后康复核心方案（内镜 / 开放腕管松解术后）

1. 早期（0–2 周）
   • 伤口护理：保持干燥，避免沾水，术后 10–14d 拆线
   • 疼痛控制：冰敷（15–20min / 次，3–4 次 / 日），必要时 NSAIDs
   • 活动：手指主动屈伸（无负重），腕关节中立位保护，避免握拳 / 抓握
   • 支具：术后佩戴中立位支具 1–2 周（夜间 / 活动时）
    
2. 中期（2–6 周）
   • 神经 / 肌腱滑动训练：逐步增加幅度，避免牵拉
   • 腕关节主动活动（屈伸 / 尺桡偏），肩胛带稳定训练
   • 轻度功能活动：如扣纽扣、拿轻物（<0.5kg），避免重复性动作
    
3. 后期（6 周–3 个月）
   • 肌力训练：握力 / 捏力渐进抗阻（从弹力带开始）
   • 工效学调整 + 重返工作 / 运动训练
   • 随访评估：CTQ、DASH、肌力、感觉，必要时电生理复查
    
4. 关键注意事项
   • 避免术后早期过度活动导致瘢痕粘连 / 神经激惹
   • 警惕并发症：切口感染、神经损伤、瘢痕痛、复杂区域疼痛综合征（CRPS），及时转诊
    

五、临床决策路径（简化）

1. 疑似 CTS → 临床查体（Phalen/Tinel/ 挤压试验）+ SWMT + CTQ/DASH → 明确诊断 / 鉴别诊断
2. 轻 - 中度 CTS → 一线保守：夜间中立支具 + 神经 / 肌腱滑动训练 + 工效学教育 + 颈椎 / 上肢手法治疗 → 3–6 个月随访
3. 保守无效 / 中 - 重度 CTS → 转诊手术（腕管松解）→ 术后分阶段康复 → 3 个月功能评估
4. 术后恢复不佳 → 评估瘢痕粘连 / 神经激惹 / CRPS → 强化康复 + 对症处理（如瘢痕松解、神经阻滞）

六、关键原则与注意事项

1. 个体化治疗：根据症状 severity、功能受限、合并症（如糖尿病、甲状腺疾病、类风湿关节炎）调整方案
2. 避免过度检查：电生理 / 影像学仅用于诊断不明确、术前评估或疑似占位病变
3. 长期管理：CTS 易复发，需持续工效学教育 + 间歇训练，尤其高风险职业（如流水线、程序员、厨师）
4. 多学科协作：物理治疗师 + 骨科 / 手外科医生 + 康复护士，优化诊断 - 治疗 - 康复全流程