糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识（2019）

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一、共识基础信息

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二、糖尿病骨折风险核心机制与特点

1. T2DM：骨微结构破坏、骨基质糖化、骨转换降低、骨强度下降；常伴周围神经病变、视网膜病变、平衡差、低血糖、夜尿多，跌倒风险显著升高；髋部 / 椎体骨折风险较非糖尿病人群升高 1.5–2.0 倍，且 BMD 常被高估。
2. T1DM：骨量峰值获取不足、骨转换抑制、骨密度显著降低，骨折风险远高于 T2DM，青少年期即需关注。
3. 关键矛盾：DXA 测 BMD 可低估T2DM 骨折风险（高 BMD 仍可骨折），但 BMD 变化仍有预测价值；FRAX 评分需将糖尿病替换类风湿关节炎以校正风险。

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三、骨折风险分层与评估（必做 + 推荐）

1. 必做评估（所有糖尿病患者）

• 基础评估：糖尿病病程、分型、血糖控制（HbA1c）、并发症（神经 / 视网膜 / 肾病 / 外周血管）、既往骨折史、跌倒史、家族骨折史、生活方式（吸烟 / 饮酒 / 运动 / 钙 / 维生素 D 摄入）。
• 骨密度（DXA）：腰椎后前位 + 股骨颈 / 全髋 + 桡骨远端 1/3；T 值≤-2.5 为骨质疏松；-2.5<T<-1.0 为骨量低下；≥-1.0 为正常（T2DM 需警惕 “正常 BMD 下高骨折”）。
• FRAX® 评估：计算 10 年髋部骨折概率与主要骨质疏松性骨折概率；糖尿病患者建议将 RA 项替换为糖尿病以提高准确性。
• 跌倒风险评估：起立 - 行走计时测试（TUG）、平衡测试、视力 / 神经传导速度 / 体位性血压筛查。

2. 推荐评估（高危患者）

• 骨质量 / 骨强度：椎体骨折评估（VFA）、高分辨率外周定量 CT（HR-pQCT）、骨转换标志物（BTMs，如 PINP、β-CTX）。
• 继发性因素：甲状旁腺功能、维生素 D 水平、肾功能、糖皮质激素使用史、性腺功能（绝经 / 性腺功能减退）。

3. 风险分层

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四、降糖药物的骨安全性与选择（核心推荐）

1. 骨安全优选（推荐）

• 二甲双胍：中性 / 潜在骨保护，一线首选，无禁忌优先使用。
• GLP-1RA：中性 / 可能骨保护，适合合并肥胖 / 心血管高危者。
• DPP-4i：中性，可选用。
• α- 糖苷酶抑制剂：中性，适合餐后高血糖者。

2. 慎用 / 避免（尤其高危患者）

• 噻唑烷二酮类（TZDs，吡格列酮 / 罗格列酮）：明确增加骨折风险，尤其绝经后女性，高危者避免使用。
• SGLT-2i：部分研究提示可能增加骨折风险（尤其老年 / 肾功能不全者），需个体化评估，避免用于极高危患者。
• 磺脲类 / 胰岛素：低血糖致跌倒风险升高，需优化剂量，避免严重低血糖；胰岛素可致体重增加，间接影响骨代谢，需控制体重。

3. 血糖控制目标（兼顾骨安全）

• 一般患者：HbA1c<7.0%；老年 / 脆弱 / 高危骨折者：HbA1c 7.0%–8.0%，避免低血糖（<3.9mmol/L），减少跌倒诱因。

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五、抗骨质疏松药物治疗（启动指征与方案）

1. 启动治疗指征（满足任一）

• 椎体 / 髋部脆性骨折史；
• DXA T 值≤-2.5（腰椎 / 全髋 / 股骨颈 / 桡骨远端）；
• 骨量低下（-2.5<T<-1.0）+ 脆性骨折史（肱骨 / 前臂 / 骨盆）；
• FRAX 10 年髋部骨折概率≥3% 或 主要骨质疏松性骨折概率≥20%（糖尿病校正后）。

2. 药物选择与方案（个体化）

3. 治疗监测与序贯

• 监测：DXA 每 1–2 年；BTMs 每 3–6 个月；椎体 X 线 / VFA 每年；血糖 + 肾功能 + 电解质定期。
• 序贯：先促骨形成（特立帕肽），后抗骨吸收（双膦酸盐 / 地诺单抗），避免骨量反弹；双膦酸盐治疗 3–5 年评估 “药物假期”，高危者不建议假期。

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六、跌倒防控（骨折一级预防关键）

1. 环境改造：清除地面障碍物、安装扶手、防滑地板、夜间照明、卫生间扶手。
2. 行为干预：规律运动（快走、太极、抗阻训练，每周≥150min）；平衡训练（TUG、单腿站立）；穿防滑鞋；避免夜间独自活动。
3. 医学干预：优化降糖方案防低血糖；矫正视力 / 听力；治疗周围神经病变、体位性低血压；停用致头晕 / 跌倒药物（如苯二氮䓬类、α 受体阻滞剂）。
4. 辅助器具：必要时使用手杖 / 助行器；髋部保护垫（极高危者）。

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七、糖尿病患者骨折后综合管理（二级预防）

1. 急性期处理

• 血糖管控：骨折后应激性高血糖，优先胰岛素泵 / 静脉胰岛素，维持血糖 7.8–10.0mmol/L，避免低血糖；监测酮体、电解质、肾功能。
• 骨折治疗：尽早复位固定（手术 / 保守），优先微创；预防感染、VTE、压疮、肺部感染；营养支持（高蛋白 + 钙 + 维生素 D + 锌 / 镁）。
• 疼痛管理：多模式镇痛（NSAIDs + 对乙酰氨基酚，避免长期阿片类）；降钙素用于椎体骨折急性期镇痛。

2. 恢复期与二级预防

• 早期康复：术后 24–48h 床上活动，逐步下床；物理治疗 + 康复训练，恢复肌力与平衡。
• 抗骨松强化：骨折后立即启动（除非禁忌），优先促骨形成 + 基础补充；避免 TZDs，优化降糖方案。
• 再骨折防控：强化跌倒干预 + 长期抗骨松 + 定期复查（DXA + 椎体 X 线 + FRAX）。

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八、随访与闭环管理

1. 随访频率

• 低危：每年 1 次（DXA+FRAX + 跌倒评估）。
• 中 / 高危：每 3–6 个月（血糖 + BTMs + 跌倒），每 1–2 年 DXA，每年椎体 X 线 / VFA。
• 骨折后：术后 1、3、6、12 个月，之后每年。

2. 多学科协作（MDT）

• 内分泌科（血糖 + 骨松）、骨科（骨折治疗）、康复科（功能训练）、老年科（跌倒 + 综合评估）、营养科（营养支持）。

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九、关键临床速查卡（快速执行）

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十、共识核心价值与延伸

• 核心价值：纠正 “糖尿病 BMD 正常 = 无骨折风险” 误区，建立降糖 - 抗骨松 - 跌倒防控三位一体管理模式，显著降低脆性骨折发生率与致残 / 致死率。
• 延伸：T1DM 需更早启动骨健康筛查（青春期）；老年 / 脆弱患者需放宽血糖目标、优先骨安全降糖药；特殊人群（妊娠、肾功能不全、糖皮质激素使用者）需个体化调整方案。