肩关节后脱位诊断与治疗专家共识（2019，上海市医学会骨科分会关节镜学组）
核心速览：肩关节后脱位（占肩脱位 3%–5%）易漏诊，核心诊断靠腋位 / 穿胸位 X 线 + CT/MRI（识别反向 Hill-Sachs/R-HS 损伤）；急性（≤3 周、R-HS<25%）优先全麻下闭合复位 + 外展外旋位制动 4–6 周；陈旧 / 锁定 / 大骨缺损需手术重建（McLaughlin/Neer、植骨、旋转截骨、关节置换），癫痫未控制为手术禁忌。
一、核心定义与分型（共识规范）
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类型 |
定义 |
关键特征 |
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肩关节后脱位 |
肱骨头完全位于肩胛盂后方，无啮合 |
单纯后脱位，可手法复位 |
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后向半脱位 |
肱骨头与肩胛盂部分接触，未完全脱位 |
不稳，易复发 |
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锁定型后脱位（LPDS） |
R-HS 损伤后，肱骨头与肩胛盂后缘啮合 |
手法复位困难，常需麻醉 / 手术 |
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肱骨近端骨折后脱位（PFDS） |
后脱位合并肱骨近端骨折 |
治疗与预后异于单纯后脱位 |
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陈旧性后脱位 |
脱位 > 3 周 + 啮合无法麻醉下手法复位 |
软组织挛缩，骨关节炎风险高 |
关键损伤：反向 Hill-Sachs（R-HS）= 肱骨头前内侧压缩骨折（后脱位特征性损伤，发生率约 86%）；R-HS 缺损面积是治疗决策核心。
二、诊断流程（共识强推荐）
1. 临床预警（易漏诊要点）
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典型表现：肩后部疼痛、被动外旋受限 / 不能、上臂内收内旋位固定；外观畸形不明显（区别于前脱位）。
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高危诱因：癫痫 / 电击（肌肉强烈收缩）、摔倒手撑地（内收内旋暴力）、交通伤；癫痫患者后脱位常双侧、易漏诊。
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警惕：无发热、X 线正位 “灯泡征”（肱骨头内旋呈圆形）≠正常，必须加拍特殊位片。
2. 影像学检查（分级推荐）
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检查 |
推荐级别 |
核心价值 |
关键征象 |
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肩关节正位 + 腋位 / 穿胸位 X 线 |
必做（A 级） |
初筛 + 定位 |
正位 “灯泡征”、肩胛盂空虚；腋位 / 穿胸位直接显示后脱位 |
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CT（平扫 + 三维重建） |
强推荐（A 级） |
明确 R-HS 缺损、骨折分型、啮合程度 |
精确测量 R-HS 缺损面积（α+β 角），指导复位与手术 |
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MRI |
推荐（B 级） |
评估后关节囊、肩袖（尤其小圆肌）、软骨、神经 |
识别肩袖撕裂（发生率 13%–42%）、关节囊损伤、隐匿骨折 |
诊断金标准：临床 + 腋位 / 穿胸位 X 线 + CT（必要时 MRI）；无特殊位 X 线不能排除后脱位。
3. R-HS 缺损测量（共识方法）
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测量指标：α 角（肱骨头前内侧缺损纵轴）+β 角（缺损横轴），γ=α+β；
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临界值：缺损 < 25%（γ<90°）** 可尝试闭合复位；**>25% 复位后不稳，需手术重建。
三、治疗原则与方案（按病程 / 缺损分级）
（一）急性后脱位（≤3 周，无严重骨折 / 啮合）
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闭合复位（首选）
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时机：确诊后尽快（30 分钟内），全麻 / 镇静 + 肌松（避免暴力）；
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技术：牵引 - 反牵引 + 轻柔内旋解锁，避免过度外旋加重 R-HS；
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成功标准：被动外旋恢复、X 线 / CT 证实肱骨头复位、R-HS 缺损无加重。
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复位后制动（共识推荐）
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体位：轻度外展（20°–30°）+ 外旋（20°–30°）位（避免内旋位再次啮合）；
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时长：4–6 周（单纯脱位）；合并骨折 / 肩袖损伤延长至 6–8 周；
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方式：支具 / 石膏固定，腋部垫棉垫，避免压迫神经血管。
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康复（循序渐进）
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0–4 周：钟摆运动、被动内收 / 内旋，禁止主动外旋、上举 > 90°；
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4–8 周：主动外旋（渐进）、肩袖等长收缩；
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8 周后：力量训练 + 全范围活动，避免剧烈对抗至 3 个月。
（二）锁定型 / 难复性后脱位（麻醉下闭合复位失败）
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指征：啮合无法解锁、R-HS 缺损 > 25%、合并肩袖嵌顿 / 骨折移位；
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手术入路：三角肌胸大肌入路（经典），必要时附加后方切口；
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核心操作：解锁啮合、修复后关节囊、处理 R-HS 缺损、固定骨折 / 修补肩袖。
（三）陈旧性后脱位（>3 周，软组织挛缩 / 骨关节炎）
1. 保守治疗（选择性）
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适用：功能要求低、手术耐受差、无法配合康复、癫痫未控制（绝对禁忌手术）；
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方案：止痛 + 康复训练（改善残留功能），控制原发病（如癫痫）。
2. 手术治疗（按 R-HS 缺损 / 年龄分层）
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手术方式 |
适应证 |
核心要点 |
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解剖重建（植骨抬高） |
年轻、骨量好、脱位时间短、R-HS<30%、软骨完整 |
自体髂骨 / 同种异体骨植骨，恢复肱骨头弧线 |
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非解剖重建（McLaughlin/Neer） |
R-HS 25%–50%、年轻 / 中年、无严重骨关节炎 |
McLaughlin：肩胛下肌转位填充；Neer：小结节截骨 + 肩胛下肌转位（填充更充分） |
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肱骨头旋转截骨 |
年轻、其他重建失败、R-HS>50% |
改变肱骨头后倾角，避免再次啮合；技术难度高，关节炎 / 坏死风险高（挽救性） |
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人工肩关节置换 |
老年、R-HS>50%、骨关节炎、肩袖功能尚可 |
按肩胛盂磨损 / 肩袖功能选假体，调整后倾角保证稳定 |
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关节镜下重建（探索） |
选择性病例（无严重啮合 / 骨缺损） |
微创修复后关节囊、R-HS 缺损、肩袖；适应证待扩大 |
（四）合并损伤处理（共识要点）
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肩袖损伤：发生率 13%–42%，多累及冈上肌 / 冈下肌 / 小圆肌，全层撕裂需手术修补；小圆肌损伤常见，需 MRI 评估。
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骨折合并：
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小结节骨折：复位后多可自行愈合，移位 > 5mm 需内固定；
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外科颈 / 大结节骨折：按肱骨近端骨折处理，必要时切开复位内固定 + 后脱位复位；
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肩胛盂后缘骨折（反 Bankart）：移位 > 2mm 需螺钉固定，重建后方稳定。
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神经血管损伤：少见，复位前后需评估腋神经 / 桡神经、血运，异常需急诊探查。
四、复发与并发症防治（共识建议）
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复发预防：
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急性脱位：严格外展外旋位制动 + 规范康复，避免早期过度外旋；
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锁定 / 陈旧脱位：手术重建 R-HS + 后关节囊，必要时加强后方稳定结构；
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癫痫患者：控制癫痫发作是预防复发 / 再发的核心（未控制为手术禁忌）。
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常见并发症：
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漏诊→陈旧脱位→骨关节炎、功能障碍；
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复位不当→R-HS 加重、再脱位；
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制动不当→内旋挛缩、外旋受限；
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手术并发症：感染、神经损伤、假体松动、骨坏死（旋转截骨）。
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随访：
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急性：复位后 1、3、6、12 个月（X 线 + 功能评估）；
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手术：术后 1、3、6、12、24 个月（CT/MRI + 功能 + 影像学评估骨愈合 / 假体位置）。
五、临床速查卡（手术室 / 急诊快速执行）
✅ 初筛：肩后部痛 + 被动外旋受限 + 内收内旋固定 → 警惕后脱位
✅ 影像：正位 + 腋位 / 穿胸位 X 线 → CT（测 R-HS）→ MRI（肩袖 / 关节囊）
✅ 急性（≤3 周，R-HS<25%）：全麻闭合复位 → 外展外旋 20°–30° 支具固定 4–6 周 → 渐进康复
✅ 锁定 / 陈旧（>3 周或 R-HS>25%）：麻醉下复位失败→手术（McLaughlin/Neer/ 植骨 / 置换）
✅ 禁忌：癫痫未控制→禁止手术；R-HS>50% 年轻患者慎行旋转截骨
✅ 随访：急性 1/3/6/12 个月；手术 1/3/6/12/24 个月
六、共识出处与适用范围
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发布：上海市医学会骨科分会关节镜学组，2019 年 8 月，《中国骨与关节杂志》（Vol 8, No.8），吴晓明、王蕾等执笔。
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适用：成人急性 / 陈旧性 / 锁定型肩关节后脱位的诊断、复位、手术重建与康复；为区域性专家共识，可作为全国临床诊疗参考，需结合患者个体与医院条件调整。