2019 临床共识建议：继发性骨折的预防 核心摘要

一、核心定义与高危人群（强共识）

1. 继发性骨折定义

2. 高风险人群（重点干预对象）

• 有脆性骨折史（尤其是近 1-2 年内），无论骨密度（BMD）是否达标；
• 绝经后女性、≥70 岁男性，合并低 BMD（T 值≤-2.5）；
• 长期使用糖皮质激素（≥5mg 泼尼松等效剂量，持续≥3 个月）、抗癫痫药、质子泵抑制剂（PPI）、芳香化酶抑制剂等；
• 合并骨质疏松症、糖尿病、慢性肾病、类风湿关节炎、营养不良、跌倒高风险（平衡差、视力差、肌少症）；
• 吸烟、过量饮酒（＞3 杯 / 天）、缺乏运动、低钙 / 维生素 D 摄入。

二、核心预防原则（贯穿全程，强推荐）

1. 骨折后即刻启动评估：初次脆性骨折后72 小时内完成骨质疏松筛查与骨折风险分层，避免延误干预；
2. 骨密度检测为基础：所有初次骨折患者均需行双能 X 线吸收法（DXA） 检测腰椎 + 髋部 BMD，明确骨质疏松诊断；
3. 药物干预为核心：确诊骨质疏松的骨折患者，无需等待骨密度结果，骨折后尽早启动抗骨质疏松药物，降低再发风险；
4. 多维度联合干预：药物 + 营养 + 运动 + 跌倒预防 + 基础病管理，避免单一干预；
5. 全程长期管理：继发性骨折预防是终身性，药物干预后定期随访，根据疗效调整方案，避免擅自停药。

三、骨折后风险评估与筛查（必做流程，强推荐）

1. 基础筛查项目（所有初次骨折患者）

• 骨密度检测：DXA 检测腰椎（L1-L4）、股骨颈、全髋 BMD，计算 T 值，T 值≤-2.5 为骨质疏松，-2.5＜T 值＜-1.0 为骨量减少；
• 骨代谢生化指标：25 - 羟维生素 D［25 (OH) D］、甲状旁腺素（PTH）、血钙 / 磷、骨转换标志物（PINP+β-CTX），明确骨质疏松分型（高 / 低转换型）；
• 跌倒风险评估：采用 Morse 跌倒评估量表，评估平衡能力、肌力、视力、用药史（镇静剂 / 降压药）、环境因素；
• 基础病与用药筛查：排查糖尿病、肾病、风湿免疫病，梳理影响骨代谢的药物，评估是否需调整。

2. 骨折风险分层（指导干预强度）

四、核心预防措施（分维度，强推荐 / 推荐）

1. 药物干预（极高危 / 高危者首选，核心降风险手段）

（1）用药原则

• 尽早启动：初次骨折后4-6 周内（骨折愈合期）启动，最迟不超过 3 个月；
• 强效优先：极高危患者首选双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸） 或地舒单抗，快速抑制骨吸收，降低再发骨折风险；
• 个体化选择：根据肾功能、骨折部位、依从性调整，避免药物禁忌；
• 联合补充：所有用药患者均需基础补充钙 + 维生素 D，为药物起效奠定基础。

（2）推荐药物方案

（3）药物疗程与随访

• 双膦酸盐类：口服建议连用 5 年，静脉唑来膦酸连用 3-5 年，复查 BMD 与骨转换标志物，达标后可考虑药物假期；
• 地舒单抗：持续用药，每 6 个月复查 1 次，无需药物假期；
• 随访指标：每 6-12 个月检测 BMD、PINP+β-CTX，目标 β-CTX 降至正常范围，BMD 逐年提升。

2. 营养干预（基础，贯穿全程）

• 钙摄入：每日元素钙1000-1200mg，优先饮食补充（牛奶、酸奶、豆制品、小鱼干），饮食不足时加用钙剂；
• 维生素 D 摄入：每日800-1000IU，结合日晒（每周 2-3 次，每次 15-20 分钟），缺乏者予负荷剂量纠正；
• 蛋白质补充：每日1.2-1.5g/kg，促进骨折愈合与肌少症预防（鸡蛋、瘦肉、鱼肉、蛋白粉）；
• 微量元素：补充锌、铜、锰，促进骨胶原合成，避免高盐、高磷饮食（影响钙吸收）。

3. 运动与康复干预（预防跌倒 + 改善骨密度，强推荐）

（1）运动原则

• 骨折愈合后尽早启动：脊柱骨折需卧床 4-6 周后逐步下床，髋部骨折术后 1-2 周启动床边训练，避免长期制动导致骨量快速丢失；
• 个体化运动处方：根据骨折部位、肌力、平衡能力制定，避免剧烈运动与负重；
• 结合抗阻 + 有氧 + 平衡训练，三者缺一不可。

（2）推荐运动方式

• 抗阻训练：股四头肌、腰背肌、核心肌群等长 / 等张收缩（靠墙静蹲、直腿抬高、小燕飞），每周 2-3 次，每次 30 分钟，提升肌力与骨密度；
• 有氧运动：低强度（游泳、骑行、快走），每周 3-5 次，每次 30-40 分钟，改善心肺功能，避免跌倒；
• 平衡训练：单腿站立、太极、八段锦，每周 2-3 次，每次 20 分钟，降低跌倒风险（跌倒减少 50%，骨折风险同步降低）。

4. 跌倒预防（继发性骨折的关键环节，强推荐）

• 环境改造：清除居家障碍物（地毯、电线），安装扶手（卫生间、楼梯），改善照明，穿防滑鞋；
• 肌力与平衡强化：上述运动训练为核心，肌少症患者予蛋白 + 抗阻训练联合；
• 用药调整：减少镇静催眠药、抗胆碱能药、降压药（避免低血压）的使用，必要时请药师评估；
• 辅助器具：平衡差、视力差者使用手杖 / 助行器，避免独自外出；
• 定期筛查：每 6 个月评估跌倒风险，及时调整预防方案。

5. 生活方式与基础病管理（辅助，强推荐）

• 戒烟限酒：立即戒烟（吸烟加速骨吸收），饮酒量控制在＜2 杯 / 天（男性）、＜1 杯 / 天（女性）；
• 避免久坐：每日卧床 / 久坐时间＜8 小时，每 1 小时起身活动 5-10 分钟；
• 基础病控制：糖尿病患者控制 HbA1c＜7%，慢性肾病患者纠正钙磷紊乱，类风湿关节炎患者减少激素使用剂量；
• 药物调整：停用 / 减量影响骨代谢的药物（PPI、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂），必要时更换为骨友好型药物。

五、特殊部位初次骨折后的专项预防（精准干预，强推荐）

1. 脊柱脆性骨折：后续再发脊柱骨折风险最高（3 年内风险＞20%），其次为髋部；优先使用强效抗骨吸收药物（唑来膦酸 / 地舒单抗），强化腰背肌训练，避免弯腰负重；
2. 髋部脆性骨折：后续对侧髋部骨折风险升高（1 年内风险＞10%），且跌倒死亡率高；术后尽早启动康复训练，使用助行器，强化平衡训练，补充钙 + 维生素 D；
3. 腕部 / 肱骨近端骨折：后续脊柱 / 髋部骨折风险升高，需及时行 DXA 检测，避免漏诊骨质疏松，尽早启动药物干预。

六、随访与质量控制（全程管理，强推荐）

1. 随访频率

• 术后第 1 年：每 3 个月随访 1 次，评估疼痛、骨折愈合、肌力、平衡能力，检测骨转换标志物；
• 第 2 年起：每 6-12 个月随访 1 次，复查 DXA（腰椎 + 髋部），评估药物疗效，调整干预方案；
• 出现不适时：随时随访，排查再发骨折 / 药物不良反应。

2. 核心随访指标

• 临床指标：跌倒风险、肌力、关节活动度、疼痛 VAS 评分；
• 实验室指标：血钙 / 磷、25 (OH) D、PINP+β-CTX、肝肾功能；
• 影像学指标：DXA 检测 BMD，必要时行 X 线 / CT 排查再发骨折。

3. 疗效判定标准

• 有效：骨转换标志物降至正常范围，BMD 较基线提升≥3%，无跌倒 / 再发骨折，肌力 / 平衡能力改善；
• 无效：骨转换标志物持续升高，BMD 下降，出现跌倒 / 再发骨折，需及时调整药物方案（更换强效药物 / 联合用药）。

七、关键共识要点与临床误区

1. 核心共识

• 初次脆性骨折后72 小时内启动筛查，4-6 周内启动药物干预，是预防继发性骨折的黄金时间；
• 钙 + 维生素 D 是基础补充，不可单独用于骨质疏松性骨折患者的二级预防；
• 跌倒预防与药物干预同等重要，约 50% 的继发性骨折由跌倒导致，需同步强化；
• 极高危患者无需等待骨密度结果，直接启动强效抗骨质疏松药物。

2. 常见临床误区

• 误区 1：骨折后仅关注愈合，忽略骨质疏松筛查与干预→导致继发性骨折风险显著升高；
• 误区 2：仅补充钙 + 维生素 D，未使用抗骨质疏松药物→无法有效抑制骨吸收，预防再骨折；
• 误区 3：药物使用 1-2 年后擅自停药→骨吸收反弹，再发骨折风险升高；
• 误区 4：仅关注药物，忽略跌倒预防→跌倒导致药物干预效果大打折扣。

八、临床速记（核心执行清单）