规范化脊柱外科术中神经电生理监测技术的专家共识（2019 版）核心摘要
制定单位：中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱外科神经电生理学组；核心定位：规范脊柱外科术中神经电生理监测（IONM）的技术标准、操作流程、麻醉配合、预警判读与质量控制，降低术中神经损伤风险，提升手术安全性。
一、核心定义与适用范围 / 禁忌证
1. 核心定义
IONM：术中应用体感诱发电位（SEP）、经颅电刺激运动诱发电位（TceMEP）、肌电图（EMG）、脊髓诱发电位（SCEP/D 波）等技术，实时监测脊髓 / 神经根功能完整性，及时预警并干预可逆性损伤，避免永久性神经功能障碍。
2. 适用范围（强推荐）
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所有高神经损伤风险脊柱手术：颈椎前路 / 后路减压融合、胸椎 / 腰椎椎弓根螺钉置入、脊柱侧弯矫形、脊柱肿瘤切除、脊柱骨折脱位复位、腰椎滑脱复位融合、脊柱截骨术等。
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特殊人群：老年、骨质疏松、神经功能不全、翻修手术、瘢痕粘连严重病例。
3. 禁忌证
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SEP/EMG：无绝对禁忌证；
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TceMEP：绝对禁忌：活动性颅内出血、未控制癫痫、颅脑金属内置物（起搏器 / 电极等）；相对禁忌：严重凝血功能障碍、颅骨缺损、意识障碍无法配合（慎用）。
二、核心监测技术与操作规范（多模态联合为金标准）
1. 体感诱发电位（SEP）—— 脊髓后索 / 后外侧索监测
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项目 |
核心参数 |
操作要点 |
预警标准 |
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刺激 |
胫后神经 / 正中神经，恒流 / 恒压，脉宽 0.1–0.3ms，频率 1–5Hz |
双侧同步刺激，避开手术区域，固定电极 |
波幅较基线下降 **≥50%，潜伏期延长≥10%**，波形消失 |
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记录 |
头皮（Cz/C3/C4）、颈段硬膜外 / 皮质下 |
滤波 10–3000Hz，叠加 100–200 次 |
连续 2 次异常且排除干扰，立即预警 |
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优势 |
稳定、不受肌松影响、可连续监测 |
劣势 |
仅监测感觉通路，无法反映运动功能 |
2. 经颅电刺激运动诱发电位（TceMEP）—— 脊髓前索 / 皮质脊髓束监测（核心运动监测）
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项目 |
核心参数 |
操作要点 |
预警标准 |
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刺激 |
Cz 前 2cm（阳极）+C3/C4（阴极），多脉冲串（3–8 个），脉宽 0.1–0.3ms，间隔 1–6ms，强度 300–1000V |
麻醉诱导后建立基线，关键操作前复测 |
有 / 无标准（波形消失）；波幅下降 **≥50%–80%；刺激强度较基线增加>100V** 仍无法引出 |
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记录 |
靶肌（上肢：拇短展肌；下肢：趾外展肌 / 胫前肌），皮下针电极 |
滤波 20–3000Hz，灵敏度 50–100μV/Div |
结合潜伏期延迟≥10%，综合判断 |
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关键要求 |
全静脉麻醉优先，吸入麻醉浓度 < 0.5MAC；肌松药仅诱导用，关键阶段 TOF≥0.9 或完全逆转 |
避免电极松动、电刀干扰、体位压迫 |
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3. 肌电图（EMG）—— 神经根实时监测（椎弓根螺钉 / 减压核心）
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类型：自发性 EMG（持续监测神经根激惹 / 牵拉 / 压迫）、触发性 EMG（螺钉置入后刺激，评估钉道与神经根距离）；
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靶肌选择：覆盖手术节段支配肌（如 L4–L5：胫前肌 / 腓骨肌；L5–S1：腓肠肌 / 趾短屈肌）；
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预警：自发性 EMG 出现连续爆发性放电（提示神经根受激惹）；触发性 EMG 阈值 **<6mA**（提示钉道贴近神经根，需调整）；
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干扰排除：区分电刀、电极脱落、肌肉震颤等伪差，结合手术操作综合判断。
4. 脊髓诱发电位（SCEP/D 波）—— 重度脊髓损伤 / 高风险手术补充
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D 波：经颅电刺激脊髓直接记录，波形稳定，不受麻醉 / 肌松影响，用于 TceMEP 信号差或重度脊髓压迫病例；
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操作：硬膜外电极放置，刺激强度 100–300V，频率 11–21Hz，叠加 10–20 次；预警：D 波波幅下降 **≥50%** 或消失。
三、麻醉管理规范（IONM 成功关键）
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麻醉方案优先：全静脉麻醉（丙泊酚 + 瑞芬太尼），避免高浓度吸入麻醉（<0.5MAC），减少对 TceMEP 的抑制；
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肌松药使用：诱导期用短效非去极化肌松药（顺阿曲库铵 / 罗库溴铵），关键监测阶段（减压 / 螺钉置入 / 矫形）停用或完全逆转（TOF≥0.9，罗库溴铵可用舒更葡糖钠逆转）；
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生理稳定：维持血压（MAP≥80mmHg）、血氧、体温，避免低血压 / 低氧 / 低体温导致诱发电位伪异常；
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唤醒试验：TceMEP 信号异常且无法排除损伤时，可行唤醒试验（停用丙泊酚，保留镇痛，指令性运动），作为金标准验证。
四、术前准备与术中流程
1. 术前准备
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评估：病史（癫痫 / 出血 / 金属植入物）、神经功能查体、影像学（MRI/CT）、电生理基线（必要时）；
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设备：校准监测仪、电极、刺激器，检查接地与抗干扰；
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沟通：多学科（骨科 + 麻醉 + 电生理 + 护理）术前讨论，确定监测方案与预警预案。
2. 术中流程（标准化）
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麻醉诱导后，建立 SEP/TceMEP/EMG 基线（双侧对称记录）；
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体位摆放后复测基线（避免体位压迫导致神经损伤）；
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关键操作（减压 / 螺钉置入 / 矫形 / 复位 / 截骨）前、中、后连续监测，实时记录信号变化；
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信号异常：立即暂停手术→排查干扰（电极 / 麻醉 / 血压 / 体位）→纠正后复测→仍异常则手术干预（减压 / 调整螺钉 / 停止矫形）→恢复后继续；
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手术结束前复测基线，确认神经功能稳定。
五、预警判读与干预流程（核心闭环）
1. 预警分级与处理
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预警等级 |
信号表现 |
处理流程 |
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Ⅰ 级（可疑） |
波幅下降 30%–50%，潜伏期延长 < 10% |
排查干扰（电极 / 接地 / 电刀），调整麻醉 / 血压，复测 |
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Ⅱ 级（预警） |
波幅下降≥50%，潜伏期延长≥10%，EMG 连续放电 |
暂停手术，减压 / 调整操作，维持血压 / 体温，持续监测 |
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Ⅲ 级（危急） |
TceMEP/SEP 波形消失，D 波消失 |
立即停止操作，充分减压，纠正生理紊乱，必要时唤醒试验，术后急诊 MRI 评估 |
2. 干扰排除（必做）
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电生理干扰：电极松动 / 脱落、接地不良、电刀 / 电凝、设备接地故障；
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生理干扰：低血压（MAP<80mmHg）、低氧、低体温、贫血、电解质紊乱；
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麻醉干扰：肌松药残留、吸入麻醉浓度过高、丙泊酚剂量过大；
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手术干扰：体位压迫、牵引过度、血肿压迫、器械刺激。
六、质量控制与人员管理
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人员资质：电生理监测人员需经专业培训（神经解剖 / 电生理 / 脊柱外科），考核合格后上岗；每年继续教育≥20 学时；
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设备管理：定期校准（每 6 个月），术中检查电极阻抗（<5kΩ），记录监测数据（基线、异常、干预、结局）；
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记录与随访：完整记录监测报告，术后 24h/72h/3 个月随访神经功能，建立病例数据库，持续改进；
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多学科协作：骨科、麻醉、电生理、护理团队密切配合，术前制定预案，术中实时沟通，术后共同评估。
七、特殊手术监测方案（推荐）
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手术类型 |
核心监测组合 |
关键要点 |
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颈椎手术（前路 / 后路） |
SEP（上下肢）+TceMEP（上下肢）+EMG（颈神经根） |
体位摆放前后复测，避免颈髓牵拉；前路警惕椎动脉 / 神经根损伤 |
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胸椎手术（侧弯 / 肿瘤） |
SEP+TceMEP+EMG（胸段神经根）+D 波（可选） |
截骨 / 矫形时连续监测，警惕脊髓缺血 / 牵拉 |
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腰椎手术（减压 / 螺钉 / 滑脱） |
SEP（下肢）+TceMEP（下肢）+EMG（腰骶神经根）+ 触发性 EMG（螺钉） |
椎弓根螺钉置入后必做触发性 EMG，警惕 L5/S1 神经根损伤 |
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脊柱翻修手术 |
多模态 + EMG（重点） |
瘢痕粘连严重，EMG 预警更敏感，避免神经撕裂 |
八、核心结论与临床启示
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多模态 IONM（SEP+TceMEP+EMG） 是脊柱外科高风险手术的标准监测方案，可显著降低永久性神经损伤发生率；
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麻醉管理（全静脉 + minimal 肌松）、生理稳定、干扰排除是 IONM 信号可靠的前提；
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预警判读需结合手术操作 + 生理状态 + 干扰排除，避免假阳性 / 假阴性；
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规范化培训、质量控制、多学科协作是 IONM 安全有效应用的核心保障。