2018 AAHKS/AAOS/ASRA/AKS/AHS 氨甲环酸（TXA）初次髋膝关节置换（TJA）临床实践指南（核心摘要）
制定单位：美国髋膝关节外科医师协会 (AAHKS)、美国骨科医师学会 (AAOS)、美国区域麻醉与疼痛医学会 (ASRA)、美国膝关节协会 (AKS)、美国髋关节学会 (AHS)；证据等级：基于 AAOS 系统评价 + Meta 分析 / 网状 Meta 分析，推荐强度分 Strong/Moderate；适用范围：初次 THA/TKA，不含翻修、肿瘤、感染性关节置换AAOS。
一、核心推荐（按临床问题排序）
1. 给药方式与疗效（vs 安慰剂）
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强推荐：静脉 (IV)、局部 (topical)、口服 (oral) 及 IV + 局部联合 TXA，均显著减少围术期失血量与输血率；各给药方式间疗效等效，无明确最优方案AAOS。
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THA：IV / 局部 TXA 分别降低输血风险 60%/71%；低剂量 IV (≤1g/<20mg/kg)、高剂量 IV (>1g/≥20mg/kg)、高剂量局部 (>1.5g)、IV + 局部均有效。
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TKA：IV 单次（切皮前 / 后）降低输血风险 55%–81%，多次 IV 降低 75%；局部 / 口服分别降低 66%/61%；低 / 高剂量 IV、低 / 高剂量局部、口服、IV + 局部 / IV + 口服均有效。
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口服 TXA：直接 Meta 分析证据不足，网状 Meta 分析提示等效于其他给药方式，但直接对比安慰剂未达统计学差异（受研究数量限制）AAOS。
2. 剂量与频次
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强推荐：TXA 剂量（低 vs 高）、给药频次（单次 vs 多次 IV / 口服），对失血量与输血率无显著差异，无明确剂量 - 效应关系（TKA IV 低剂量输血风险略高，可能为研究偏倚）AAOS。
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常用剂量参考（指南未强制，基于临床常用）：
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IV：单次 1g（或 10–15mg/kg），切皮前 30min 或松止血带前给药；多次可追加 1g（术后 3–6h）。
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局部：TKA 1–3g（关节腔 / 伤口浸润），THA 1–2g（关节腔 / 假体周围）。
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口服：术前 1–2h 1–1.5g，术后 6–12h 可追加（肾功能正常）。
3. 给药时机（IV）
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中等推荐：TKA 中，IV TXA切皮前给药较切皮后更优（输血风险更低，失血量无显著差异）；THA 中切皮前 / 后无显著差异AAOS。
4. 血栓栓塞（VTE）安全性
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强推荐：TXA 不增加初次 TKA/THA 患者症状性 VTE（DVT/PE） 风险；与常规 VTE 预防（抗凝 + 物理预防）联用安全；高血栓风险患者（既往 VTE、恶性肿瘤、房颤等）可在规范 VTE 预防下使用 TXA（无禁忌）AAOS。
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注：指南未发现 TXA 增加动脉血栓事件（心梗、卒中）风险的证据。
5. 肾功能不全患者
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强推荐：轻中度肾功能不全（eGFR≥30mL/min/1.73m²）可按常规剂量使用 TXA；重度肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）或透析患者，需减量 / 延长给药间隔（如 IV 0.5g 单次，或避免多次给药），密切监测肾功能与出血 / 血栓事件AAOS。
6. 出血风险患者
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强推荐：既往出血性疾病、血小板减少、抗凝治疗（如华法林、NOAC）患者，需个体化评估：
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术前纠正凝血异常 / 血小板计数；
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抗凝患者按指南桥接（如 NOAC 术前停药 1–2 个半衰期，华法林 INR 降至 < 1.5）；
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高出血风险者可优先局部 TXA（减少全身暴露），避免多次给药。
7. 特殊人群（贫血、老年、肥胖）
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强推荐：术前贫血（Hb<130g/L 男性 /<120g/L 女性）、老年（≥65 岁）、肥胖（BMI≥30kg/m²）患者，TXA 仍有效且安全，可常规使用；术前贫血建议联合铁剂 / 促红素优化贫血管理AAOS。
二、临床操作要点（落地建议）
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给药方案选择：优先按医院流程与患者情况选择（IV / 局部 / 口服），无需刻意追求某一方式；TKA 可优先切皮前 IV 单次，THA 可切皮前 / 后 IV 单次或局部给药。
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VTE 预防同步：TXA 不替代常规 VTE 预防，术后按指南启动抗凝（如低分子肝素、利伐沙班等）+ 物理预防（间歇充气加压泵）。
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监测与应急：术后监测 Hb、Hct、伤口引流量、足背动脉搏动、下肢肿胀疼痛；出现不明原因出血（伤口渗血不止、Hb 骤降）暂停抗凝，必要时输注血制品；出现胸痛、呼吸困难、下肢剧痛肿胀立即排查 VTE。
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禁忌证：绝对禁忌：活动性颅内出血、严重凝血功能障碍未纠正、对 TXA 过敏；相对禁忌：重度肾功能不全（慎用）、高出血风险未纠正（如未控制的消化性溃疡出血）。
三、关键结论与临床启示
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TXA 是初次 TJA 围术期血液管理的强推荐药物，可显著降低输血率与失血量，且不增加症状性 VTE 风险，安全性良好。
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给药方式、剂量、频次无明确最优，临床可基于患者肾功能、出血 / 血栓风险、医院条件个体化选择；IV 切皮前给药（尤其 TKA）是较优时机。
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多学科协作（骨科 + 麻醉 + 药学 + 护理）是 TXA 安全有效应用的关键，需规范给药、监测与并发症处理。