中国骨科手术围手术期贫血诊疗指南（核心结构化解读）

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一、核心诊断标准（必记）

1. 贫血诊断（WHO 标准，推荐）

• 男性：Hb＜130g/L 或 Hct＜39%
• 女性：Hb＜120g/L 或 Hct＜36%
• 分度：轻度（≥110g/L）、中度（80~109g/L）、重度（＜80g/L）

2. 贫血分型（快速鉴别，指导治疗）

3. 铁代谢关键指标（IDA 确诊）

• 血清铁（SI）↓、铁蛋白（SF）↓（＜30ng/L 提示绝对缺铁）、总铁结合力（TIBC）↑、转铁蛋白饱和度（TSAT）＜20%

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二、术前贫血诊疗（核心：病因治疗 + Hb 达标，择期优先）

1. 术前评估与时机

• 必查：血常规 + 网织红细胞、铁代谢（SI/SF/TIBC/TSAT）、叶酸 / B12、肾功能、炎症指标（CRP/ESR）
• 择期手术目标：Hb≥100g/L，无活动性 / 隐性出血；未达标者优先纠正，避免仓促手术

2. 缺铁性贫血（IDA）治疗（1A 推荐）

3. 其他类型贫血

• 肾性贫血：EPO（50~100U/kg 每周 3 次）+ 静脉铁，目标 Hb 100~120g/L
• 叶酸 / B12 缺乏：叶酸 5mg qd + 甲钴胺 500μg qd，纠正至正常
• 慢性病贫血：控制原发病（感染 / 炎症 / 肿瘤）+ 静脉铁，慎用 EPO

4. 术前禁忌 / 慎用

• 活动性出血（消化道 / 泌尿系 / 妇科）：先止血再补铁
• 铁过载、血色病：禁用铁剂
• 严重心肺疾病、高龄（＞75 岁）：放宽术前 Hb 目标至≥90g/L，个体化评估

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三、术中贫血防控（核心：减少失血 + 自体血回输，避免急性贫血）

1. 核心控血措施（1A 推荐）

1. 微创操作 + 软组织保护：减少组织损伤与隐性失血（占骨科总失血 70% 以上）
2. 氨甲环酸（TXA）：止血带充气前 30min 静滴 1g，术中 3h 追加 1g；术后 1g q8h×3 次，禁忌：血栓病史、严重肾功能不全
3. 控制性降压：MAP 60~70mmHg（收缩压≥基础值 70%），禁用于严重心脑血管病、肾功能不全
4. 自体血回输：预期失血＞400ml/＞10% 血容量、稀有血型、拒绝异体输血；禁忌：肿瘤、感染、溶血、含碘伏 / 促凝剂冲洗液
5. 止血带规范：充气压力≤300mmHg（上肢）/≤450mmHg（下肢），单次≤90min，间歇 5~10min

2. 术中输血指征（限制性策略）

• 急性失血伴休克：立即输血
• 无休克：Hb＜70g/L 输血；70~100g/L 结合年龄、心肺功能、缺氧症状（心悸 / 气促 / 胸痛）综合判断

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四、术后贫血诊疗（核心：序贯补铁 + EPO + 严格输血，加速造血）

1. 术后监测

• 术后 24h、48h、72h 查血常规；必要时复查铁代谢
• 观察引流液、切口渗血、肢体肿胀、生命体征，警惕隐性失血

2. 术后治疗方案（1A 推荐）

3. 术后输血指征（严格限制，1A）

• 必输：Hb＜70g/L 或 伴明显缺氧症状（静息气促、胸痛、意识改变）
• 慎输：Hb 70~100g/L，仅合并冠心病、慢阻肺、高龄（＞75 岁）且活动后缺氧者
• 不输：Hb≥100g/L，无缺氧症状

4. 术后特殊管理

• 引流管：引流液＜50ml/24h 尽早拔除（≤48h），减少失血与感染
• 营养：肠内营养优先，白蛋白＜35g/L 予白蛋白支持，促进造血与切口愈合
• 抗凝：出血控制后 24~48h 启动，避免血栓与出血失衡

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五、特殊人群与关键注意事项

1. 高龄（＞75 岁）/ 骨质疏松 / 虚弱患者

• 术前 Hb 目标≥90g/L，优先静脉铁 + EPO，避免口服铁胃肠道反应
• 输血指征放宽至 Hb＜80g/L（伴缺氧症状），目标 Hb 80~100g/L
• 警惕隐性失血与心衰，监测尿量、BNP

2. 创伤骨科 / 急诊手术

• 无法术前纠正：术中 TXA + 自体血回输，术后 24h 内启动静脉铁 + EPO
• 合并休克：先复苏 + 输血，稳定后序贯补铁

3. 关节置换 / 脊柱内固定（高失血手术）

• 术前 4 周启动 IDA 筛查与治疗，Hb≥110g/L 再手术
• 术中 TXA + 自体血回输，术后 48h 内启动静脉铁 + EPO，降低 PJI 与输血风险

4. 药物不良反应与处理

• 口服铁：恶心 / 便秘→餐后服、从小剂量开始、联合益生菌
• 静脉铁：过敏（罕见）→提前抗过敏，出现低血压 / 呼吸困难立即停药
• EPO：高血压 / 血栓→监测血压，血栓病史禁用

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六、核心执行清单（临床速记）

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七、证据缺口与未来方向

• 老年骨科患者围术期贫血的个体化治疗方案与长期预后研究不足
• 新型铁剂（如异麦芽糖酐铁）与 EPO 长效制剂的成本效益对比
• 基于 AI 的贫血风险预测与精准干预体系构建
• 隐性失血的量化评估与靶向防治技术