经皮内镜椎板间入路腰椎管减压椎间盘切除术加速康复专家共识（2020）

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一、手术适应证与禁忌证（核心边界）

1. 适应证

• 首选：L4/5、L5/S1 椎间盘突出（中央型 / 旁中央型 / 肩上型 / 腋下型、脱垂游离型、复发型、伴钙化 / 黄韧带肥厚）；
• 腰椎管狭窄：侧隐窝 / 中央管狭窄（中央型狭窄可单侧入路双侧减压，双侧根性症状建议双侧入路）；
• 相对适应证：高位腰椎间盘突出（跪位 + 磨钻开窗可完成）。

2. 禁忌证

• 绝对：椎间孔型 / 极外侧型椎间盘突出、椎间盘突出伴节段不稳（过伸过屈位 X 线证实）；
• 相对：严重骨质疏松、凝血功能障碍、局部 / 全身感染、精神障碍无法配合、ASA Ⅳ 级及以上。

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二、术前 ERAS 管理（精准评估 + 宣教 + 优化）

1. 精准诊断与定位（避免误节段）

• 必查：腰椎正侧位 + 过伸过屈位 X 线、三维 CT、MRI；
• 疑难病例：神经电生理、增强 MRI、选择性神经根阻滞、椎间盘造影、DTI（神经根受压评估）；
• 原则：症状 - 体征 - 影像一致，多节段病变优先处理责任节段，不盲目多节段手术。

2. 患者宣教（ERAS 核心前提）

• 内容：疾病机制、PEID 优势 / 风险、围术期不适（疼痛 / 腹胀）、康复训练、腰围佩戴、起卧床 / 轴线翻身、戒烟限酒（术前≥4 周）；
• 目标：缓解焦虑、降低应激、提高依从性。

3. 术前评估与优化

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三、术中 ERAS 管理（微创 + 安全 + 高效）

1. 麻醉与监测

• 首选：局部浸润麻醉 + 镇静（保留患者神经反馈，降低全麻并发症）；
• 监测：心电、血氧、血压、神经功能（台下助手实时反馈根性症状）；
• 补液：限制性补液（5–7ml/kg・h），避免容量负荷过重。

2. 手术操作规范（减少创伤 + 保护神经）

1. 定位：棘突旁开约 2cm，C 臂透视确认节段，0.7cm 小切口，工作管道精准置入椎板间；
2. 黄韧带处理：逐层切开（射频预止血→篮钳切外层→管道劈开内层），避免盲穿入椎管；
3. 减压：先磨除关节突内侧缘 / 椎板骨质（狭窄者），再显露神经根，直视下松解 + 摘除突出髓核，钙化组织未压迫神经可保留；
4. 翻修手术：先找骨性标志（椎弓根内侧缘 / 关节突），松解粘连后再操作，避免射频盲烧；
5. 止血：射频电极精准止血，不盲目电凝，减少硬膜外瘢痕。

3. 术中并发症防控

• 神经损伤：直视操作、管道保护神经根、实时神经监测；
• 硬膜撕裂：逐层入路，避免暴力剥离，小裂口可明胶海绵 + 纤维蛋白胶封堵，大裂口需缝合；
• 出血：射频止血 + 明胶海绵，避免椎管内血肿（术后引流量＞50ml/h 需警惕）。

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四、术后 ERAS 管理（镇痛 + 早期活动 + 并发症防控）

1. 多模式镇痛（核心：减少阿片类）

• 方案：局部浸润麻醉（术中）+ 非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布）+ 弱阿片类（按需）+ 神经阻滞（可选）；
• 目标：VAS＜3 分，避免恶心呕吐、呼吸抑制、便秘；
• 禁忌：NSAIDs 用于肾功能不全 / 消化道溃疡者需谨慎，可换用对乙酰氨基酚。

2. 早期下床与活动（ERAS 核心）

• 术后2–4h（生命体征平稳、无明显疼痛 / 神经症状）：佩戴腰围，在医护指导下下床站立 / 行走；
• 卧床：仅必要时卧床，避免长期卧床（减少血栓、肺部感染、肌肉萎缩）；
• 腰围：术后佩戴 2–4 周，避免长期依赖（防止腰背肌萎缩）。

3. 血栓预防（贯穿全程）

• 物理预防：弹力袜 + 间歇充气泵（术后即刻至下床）；
• 药物预防：中高危者术后 12h 启动 LMWH，持续至出院后 7–14 天（或恢复正常活动）；
• 监测：下肢肿胀、疼痛、D - 二聚体，必要时超声检查。

4. 饮食与肠道管理

• 术后 2h：清流质饮食，逐步过渡至半流质 / 普食；
• 腹胀 / 便秘：早期活动 + 膳食纤维 + 乳果糖（按需），不常规灌肠。

5. 切口管理

• 切口：0.7cm 小切口，不常规放置引流管（减少感染与卧床）；
• 换药：术后 24h 首次换药，观察红肿 / 渗液，术后 7–10 天拆线（可吸收线无需拆）；
• 感染：围术期抗生素（头孢一代，术前 30min–1h，术后 24h 内停药），血糖严格控制。

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五、术后康复训练（个体化 + 循序渐进）

1. 急性期（术后 1–2 周）

• 核心：踝泵运动（每小时 10 次）、股四头肌等长收缩、直腿抬高（30°–45°，避免神经根粘连）、腰背肌等长收缩（五点支撑 / 小燕飞，术后 3 天开始，循序渐进）；
• 禁忌：弯腰、扭腰、负重、久坐久站（＞30min）。

2. 恢复期（术后 3–6 周）

• 核心：逐步增加腰背肌力量（小燕飞进阶、平板支撑）、步行训练（从 500m / 天逐步增至 3000m / 天）、膝关节屈伸训练；
• 禁忌：剧烈运动、重体力劳动、弯腰搬重物。

3. 维持期（术后 6 周以上）

• 核心：恢复正常活动，避免久坐久站、不良姿势，定期复查（术后 3、6、12 个月）；
• 复发预防：腰背肌锻炼、体重控制、避免外伤、戒烟限酒。

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六、出院标准与随访

1. 出院标准

• 生命体征平稳，切口无红肿渗液；
• VAS＜3 分，可独立行走≥50m，无明显神经症状加重；
• 无血栓、感染、硬膜撕裂等并发症；
• 患者掌握康复训练与腰围佩戴方法，可居家管理。

2. 随访计划

• 术后 1 周：切口愈合、神经功能、疼痛评估；
• 术后 1、3、6、12 个月：影像学复查（X 线 / MRI）、功能评估（ODI、VAS、JOA 评分）、康复指导；
• 远期：每年随访 1 次，监测复发与脊柱稳定性。

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七、共识核心亮点与临床启示

1. 精准为先：责任节段定位 + 适应证把控，避免过度手术与误节段；
2. 微创极致：逐层入路 + 直视操作，减少神经 / 硬膜损伤，保留脊柱稳定性；
3. ERAS 闭环：术前宣教 - 术中微创 - 术后多模式镇痛 - 早期下床 - 个体化康复，全程降低应激与并发症；
4. 证据导向：局部麻醉优先、限制性补液、不常规引流 / 灌肠、早期下床等均有循证支持；
5. 个体化：结合年龄、ASA 分级、合并症、活动量调整方案，高龄 / 体弱患者可适当延长卧床时间。

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八、关键禁忌与警示

• 严禁：节段不稳者行 PEID、极外侧 / 椎间孔型突出强行椎板间入路、盲视下操作、过度减压 / 髓核摘除；
• 警惕：翻修手术粘连重、钙化椎间盘易损伤神经、高龄患者血栓 / 感染风险高，需加强监测与预防。