骨科择期手术加速康复围手术期并存呼吸系统疾病华西医院多学科评估与处理专家共识（核心摘要）
制定单位：四川大学华西医院骨科、麻醉科、呼吸与危重症医学科、胸外科；核心目标：控制并存呼吸疾病、降低术后肺部并发症（PPC）、保障骨科 ERAS 安全推进，聚焦≥75 岁 / 慢性呼吸病 / 胸廓运动受限等高危人群。
一、术前控制总体目标（核心准入标准）
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体温正常，无急性上感症状，无 / 偶咳、少量白黏痰；
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吸空气下血气：PaO₂≥70mmHg、PaCO₂＜50mmHg、SpO₂＞90%（≥80 岁可放宽至 SpO₂≥85%）；
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排除急性肺部感染，感染控制后至少2 周再行择期手术。
二、呼吸系统高危因素（需强化评估）
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类别 |
核心高危因素 |
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患者相关 |
年龄≥75 岁、BMI≥28kg/m²、术前 8 周吸烟、重度 COPD、气道高反应性（AHR）、肺功能临界 / 低下、mMRC≥2 级 |
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手术相关 |
ASA 分级＞2 级、手术时间≥3h、麻醉时间＞4h |
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气道高反应性判定（任 1 项）：支气管舒张试验阳性；CPET 中干啰音 / 哮喘 / SpO₂降＞15%；用抗过敏 / 激素药；爬楼前后 PEF 降＞15%。 |
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三、术前评估（多学科协作，分级决策）
1. 核心评估项目
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肺部原发疾病评估
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COPD：稳定期（FEV₁/FVC≥50%）可手术；30%≤FEV₁/FVC＜50%（重度），支气管扩张剂后改善≥15% 或绝对值↑200ml 可耐受；急性加重期推迟手术。
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哮喘：急性发作期禁忌手术；慢性持续期暂缓；临床缓解期（症状消失≥3 个月）可手术，目标防气道痉挛。
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肺部感染评估：急性上感 / 肺炎→抗感染至症状消失 + 影像学吸收，至少 2 周后手术。
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动脉血气：老年 PaO₂=104.2-0.27× 年龄（mmHg）；不达标者行低流量吸氧（3-5L/min）5min 复测，PaO₂60-70mmHg 且无 CO₂潴留可手术，术后持续低流量吸氧 + 强化排痰。
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肺功能：FEV₁/FVC、PEF 为核心；FEV₁/FVC＜50% 提示高 PPC 风险。
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功能评分
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mMRC 呼吸困难指数：0-1 级按期手术；2 级强化康复 + 吸氧；3-4 级暂缓至改善。
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6MWT：≥350m（轻度）、250-349m（中度）、150-249m（重度）、≤149m（极重度）；极重度者暂缓手术。
2. 术前处理（ERAS 预康复核心）
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措施 |
核心要点 |
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术前教育 |
告知 PPC 风险与预案，提升依从性 |
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戒烟 |
术前2-4 周戒烟，降低气道分泌物与感染风险 |
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呼吸训练 |
深呼吸 + 有效咳嗽（遮面咳嗽）、缩唇呼吸（吸呼比 1:2/1:3）、吹气球 |
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肺康复 |
爬楼训练（2 次 / 天，15-30min / 次，≥3d）、6MWT；≥75 岁 / 慢性呼吸病 / 胸廓畸形者必做 |
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气道廓清 |
振动排痰、体位引流、用力呼气技术；痰多者 + 黏液溶解剂 |
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雾化吸入（术前 2-5d 启动） |
ICS（布地奈德 2mg / 次，2-3 次 / 天）+ 支气管扩张剂（沙丁胺醇 / 异丙托溴铵，q6h）+ 黏液溶解剂（乙酰半胱氨酸 / 氨溴索）；手术当天术前雾化，术后 24h 内重启，连用 3-7d 至高危因素稳定 |
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药物优化 |
COPD：稳定期维持 LABA/LAMA/ICS；哮喘：缓解期规范吸入治疗，避免 β 受体阻滞剂 |
四、术中管理（麻醉 + 外科协同，减少呼吸应激）
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麻醉选择：优先椎管内麻醉（硬膜外 / 腰硬联合），减少全麻气道刺激；全麻者用喉罩 / 气管插管，术中肺保护通气（小潮气量 6-8ml/kg、PEEP 5-8cmH₂O、肺复张）。
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气道管理：避免反复插管 / 吸痰，减少气道痉挛；术中监测 SpO₂、EtCO₂、血气，维持 PaO₂≥80mmHg、PaCO₂35-45mmHg。
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液体管理：限制性补液，避免肺水肿；维持循环稳定，减少组织灌注不足。
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镇痛：多模式镇痛（NSAIDs + 阿片类 + 区域阻滞），减少阿片类用量，避免呼吸抑制。
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体温管理：维持体温≥36℃，低体温致气道分泌物增多、肺功能下降。
五、术后管理（ERAS 核心，防 PPC + 促康复）
1. 呼吸支持与监测
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常规 SpO₂监测，高危患者术后 24-48h 持续低流量吸氧（2-3L/min），维持 SpO₂≥92%；
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血气异常 / 呼吸窘迫者及时复查血气，必要时无创 / 有创通气。
2. 疼痛与排痰管理
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多模式镇痛：优先硬膜外 / 神经阻滞 + 口服 NSAIDs，避免大剂量阿片类；
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雾化吸入：术后 24h 内重启，q6h，连用 3-7d；
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有效咳嗽 + 体位引流 + 振动排痰，鼓励早期坐起 / 下床活动（术后 6-24h），减少肺不张。
3. 感染防控
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术后痰培养 + 药敏，疑似肺炎者尽早启动抗菌药物（覆盖革兰氏阴性菌 + 厌氧菌）；
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口腔护理、抬高床头 30°、避免误吸，减少 VAP / 坠积性肺炎。
4. 康复与出院
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术后继续呼吸训练 + 肺康复，逐步增加活动量；
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出院标准：SpO₂≥90%（吸空气）、无发热 / 脓痰、mMRC≤1 级、能独立完成日常活动；
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出院后随访：1-2 周门诊复查，指导居家呼吸训练，警惕 PPC 复发。
六、特殊疾病个体化处理（核心要点）
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COPD：稳定期维持支气管扩张剂 + ICS，避免镇静剂；术后强化排痰 + 雾化，警惕 COPD 急性加重。
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哮喘：术前维持控制治疗，避免过敏原；术中备沙丁胺醇 / 异丙托溴铵，术后防气道痉挛。
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支气管扩张症：术前体位引流 + 雾化排痰，控制感染；术后加强气道廓清，避免痰液潴留。
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胸廓畸形 / 强直性脊柱炎：术前评估肺功能与胸廓活动度，优先椎管内麻醉；术后早期活动 + 呼吸训练，改善通气。
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肥胖（BMI≥30）：术前减重 + 肺康复，术中肺保护通气；术后半卧位 + 早期活动，防 OSA 与肺不张。
七、多学科协作（MDT）机制
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组建骨科 + 呼吸 + 麻醉 + 胸外科 + 康复科 MDT 团队；
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高危患者（≥75 岁、重度 COPD、mMRC≥2 级、ASA＞2 级）术前 MDT 评估，制定个体化方案；
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术后出现 PPC（肺炎、肺不张、呼吸衰竭）立即 MDT 会诊，优化治疗。
八、核心总结与速记
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术前：达标准入（血气 + 感染控制）+ 预康复（戒烟 + 呼吸训练 + 雾化）+MDT 评估；
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术中：肺保护通气 + 多模式镇痛 + 体温 / 液体管理；
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术后：早期活动 + 强化排痰 + 雾化 + 感染防控 + 持续康复；
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关键：气道高反应性 / 重度 COPD / 高龄肥胖者全程强化管理，降低 PPC，保障 ERAS 落地。