2019 JOA 临床实践指南：脊柱韧带骨化的管理（核心摘要）

一、核心流行病学与病理（BQ）

1. 发病率：日本 cOPLL 约 3%，女性更易出现全脊柱广泛骨化；tOPLL、tOLF 为日本厚劳省认定的难治性疾病，常伴脊髓 / 神经根受压。
2. 病因：不明，多因素（遗传、代谢、力学、炎症），日本为高发区，基础研究聚焦骨代谢、脊髓病理与基因组学。
3. 病理核心：韧带异位骨化致椎管狭窄，cOPLL 以颈髓受压为主，tOPLL/tOLF 易致胸髓严重损伤，进展隐匿、致残率高。

二、诊断核心（BQ+CQ）

1. 诊断流程（推荐）

• 首选筛查：颈椎 / 胸椎 X 线（正侧位 + 双斜位），识别骨化形态（连续型、节段型、混合型、局灶型）与椎管侵占率。
• 确诊与分型：CT（含三维重建） 为金标准，评估骨化范围、厚度、椎管侵占率、骨化 - 硬膜粘连；MRI 评估脊髓受压程度、信号改变（T2 高信号提示脊髓损伤）、椎间盘退变与合并病变。
• 神经功能评估：JOA 评分（颈椎）、JOA 胸髓评分、Nurick 分级、肌电图 / 神经传导速度，量化功能与定位病变节段。
• 鉴别诊断：颈椎病、胸椎管狭窄症、脊髓肿瘤、多发性硬化、运动神经元病等。

2. 关键诊断 CQ 推荐

• 无症状 cOPLL：定期影像学 + 神经功能随访（每 6–12 个月），避免过度治疗（证据 Ⅳ，推荐等级 C）。
• 有症状 cOPLL/tOPLL/tOLF：必须完善 CT+MRI + 神经电生理，明确手术指征（证据 Ⅱ–Ⅲ，推荐等级 B）。

三、保守治疗（CQ，仅适用于无症状 / 轻症）

1. 适用人群

• 无症状 cOPLL（椎管侵占率 < 50%）、轻度颈痛 / 上肢麻木、无脊髓受压体征（JOA 颈椎评分≥14 分）；tOPLL/tOLF 无症状者。

2. 核心措施（证据强度 + 推荐等级）

3. 禁忌与随访

• 禁忌：暴力推拿、过度牵引、重体力劳动；
• 随访：每 6–12 个月复查 X 线 / CT，出现症状加重立即行 MRI 评估（证据 Ⅳ，推荐等级 C）。

四、手术治疗（核心 CQ，循证分级推荐）

1. 手术指征（强推荐，证据 Ⅱ–Ⅲ，推荐等级 A/B）

• cOPLL：脊髓型颈椎病（JOA 评分 < 14 分）、进行性神经功能恶化、椎管侵占率≥50%、合并颈椎后凸畸形、保守治疗≥3 个月无效；
• tOPLL/tOLF：胸髓受压症状（行走不稳、束带感、大小便障碍）、MRI 示脊髓 T2 高信号、进行性加重（胸髓耐受差，指征更积极）；
• 绝对禁忌：严重心肺疾病、凝血功能障碍、全身感染未控制；相对禁忌：广泛骨化伴多节段受累、高龄（>80 岁）伴多系统疾病（需个体化评估）。

2. 颈椎 OPLL 手术方案（核心 CQ，循证对比）

3. 胸椎 OPLL/OLF 手术方案（核心 CQ）

• tOLF：首选后路椎板切除 + 侧块螺钉固定（证据 Ⅱ，推荐等级 A），单节段 / 局灶型可行微创（UBE/TLIF），多节段广泛骨化需全椎板减压 + 固定，避免脊髓牵拉损伤；
• tOPLL：首选后路减压 + 融合（间接减压，证据 Ⅱ，推荐等级 A），前路 / 侧前方入路仅用于局灶型、侵占率高且后路减压无效者（证据 Ⅲ，推荐等级 C），风险极高（脑脊液漏、脊髓损伤）；
• 联合病变：tOPLL+tOLF，先后路减压 OLF，再评估 OPLL 是否需前路处理（证据 Ⅳ，推荐等级 C）。

4. 手术关键原则（强推荐，证据 Ⅱ，推荐等级 A）

• 减压范围：覆盖骨化头尾端各 1 个正常节段，避免 “卡压”；
• 脊柱稳定性：减压后必须行内固定 + 融合（尤其前路、多节段后路、后凸畸形）；
• 脊髓保护：术中神经电生理监测（SEP/MEP），避免过度牵拉 / 旋转；
• 并发症防控：前路重点防喉返神经、硬膜损伤；后路重点防 C5 神经根麻痹、轴性症状、内固定失败。

五、术后管理与随访（CQ）

1. 术后即刻：ICU 监护（胸髓手术 / 复杂病例），24–48h 内评估神经功能，警惕脊髓缺血 / 再灌注损伤；
2. 康复：颈托 / 支具固定 6–12 周（前路 / 后凸矫正者延长），早期床上肢体活动，术后 4 周逐步下床，避免负重；
3. 药物：短期 NSAIDs + 神经营养药，预防血栓（低分子肝素），禁用激素（除非脑脊液漏）；
4. 随访：术后 1、3、6、12 个月，之后每年 1 次；复查 X 线 / CT（内固定 + 骨化）、MRI（脊髓信号）、JOA 评分；
5. 并发症处理：C5 神经根麻痹（保守 + 康复，多数 3–6 个月恢复）、脑脊液漏（卧床 + 引流 + 缝合）、内固定失败（翻修）、骨化进展（定期监测，无症状者随访）。

六、特殊人群与争议（CQ）

1. 高龄患者（>75 岁）：优先后路微创 / 椎板成形，减少创伤；严格评估心肺功能，避免联合入路（证据 Ⅲ，推荐等级 B）；
2. 无症状骨化进展：椎管侵占率≥50% 或出现脊髓信号改变，预防性手术证据不足（证据 Ⅳ，推荐等级 C），建议密切随访；
3. 骨化进展防控：无特效药物，控制代谢异常（糖尿病、肥胖）、避免外伤可能有益（证据 Ⅳ，推荐等级 C）；
4. 微创技术：颈椎微创（PECD/ACCF 微创）仅适用于局灶型、低侵占率；胸椎微创（UBE/Endo-LIF）需严格筛选病例，经验不足者慎用（证据 Ⅲ，推荐等级 B）。

七、指南核心总结与证据等级说明

1. 核心推荐速记

• 无症状：保守 + 定期随访，避免过度治疗；
• 有症状 / 脊髓受压：尽早手术，颈椎按侵占率 + 畸形选入路，胸椎优先后路；
• 高侵占率 + 后凸：前路减压获益优，但风险高，需个体化决策；
• 术后：规范康复 + 长期随访，防控并发症与骨化进展。

2. 证据等级（JOA 标准）

• Ⅰ：随机对照试验（RCT）；Ⅱ：前瞻性队列 / 病例对照；Ⅲ：回顾性队列 / 病例系列；Ⅳ：专家意见 / 病例报告；
• 推荐等级：A（强推荐，获益 >> 风险）、B（弱推荐，获益 > 风险，证据有限）、C（可选，证据不足，个体化）。