2021 BASK 膝关节置换（修订版）外科实践指南（核心解读）

一、服务体系与转诊优先级（强推荐）

1. 服务分层（NHS 框架）

2. 临床优先级分级（BASK 2021）

3. 转诊指征（强推荐）

• PAU 必须转诊：P1/P2 病例、首次翻修失败、PJI、假体周围骨折、伸膝装置损伤、巨大骨缺损（AORI 2/3 型）
• 二次 / 多次翻修、感染复发、合并严重内科疾病：直接转 MRC
• 所有翻修病例建议术前 MDT（骨科 + 感染 + 麻醉 + 康复 + 整形）评估

二、术前评估与患者优化（强推荐）

1. 核心评估（必做）

2. 患者优化关键措施

• 贫血：术前 Hb≥100g/L，必要时 EPO + 铁剂
• 糖尿病：HbA1c<7.5%，避免围术期高血糖
• 营养：白蛋白≥35g/L，必要时营养支持
• 戒烟：术前≥4 周戒烟，降低感染 / 愈合不良风险
• 抗凝：术前评估 VTE 风险，制定个体化预防方案

三、核心并发症管理（手术策略强推荐）

1. 假体周围感染（PJI）—— 最具挑战并发症

• 诊断标准（2021 BASK+MSIS）：
  • 确诊：窦道与假体相通、2 次关节液培养同一致病菌、组织病理见急性炎症
  • 疑诊：ESR/CRP 升高 + 关节液 WBC>3000/μL（或 PMN>70%）+ 临床感染征象
   
• 治疗策略（分层）：

  感染类型	首选方案	关键要点
  急性 PJI（术后 < 30d / 血行感染 < 21d，软组织良好）	清创 + 假体保留（DAIR）+ 静脉→口服抗生素	仅适用于假体固定良好、无骨溶解、致病菌敏感（如葡萄球菌）；术后抗生素≥6 周
  慢性 PJI（>6 周，假体松动 / 骨溶解）	一期 / 二期翻修	二期翻修（金标准）：清创 + 取出假体 + 抗生素骨水泥 spacer→静脉抗生素≥6 周→二期再置换；一期翻修适用于低毒力感染、软组织良好、骨缺损轻
  复发 / 难治性 PJI	二期翻修 + 长程抑菌治疗 / 关节融合 / 截肢	MDT 决策，必要时转 MRC

   
• 预防：术前皮肤准备（氯己定酒精）、围术期抗生素（头孢唑林，过敏用万古霉素）、层流手术室、缩短手术时间、术后切口护理

2. 假体周围骨折（PPF）

• 分型：RSC 分型（股骨：Ⅰ 型裂隙；Ⅱ 型楔形；Ⅲ 型粉碎；Ⅳ 型假体周围 + 骨干；胫骨：T1-T4）
• 治疗原则：
  • 稳定骨折（无移位、假体固定良好）：支具固定 + 早期康复，避免负重
  • 不稳定骨折（移位 > 5mm、假体松动、粉碎）：切开复位内固定（ORIF）+ 钢板螺钉 / 钢缆，必要时翻修假体
  • 假体松动 + 骨折：翻修假体 + 骨折固定，选用长柄假体 + 骨移植 / 骨水泥增强
   
• 预防：避免过度截骨、假体柄匹配、骨质疏松患者术前抗骨质疏松治疗

3. 不稳与脱位

• 分型：伸膝位不稳（ACL 缺失）、屈膝位不稳（PCL 缺失）、复合不稳、旋转不稳
• 治疗策略：
  • 轻度不稳（偶尔打软腿，无脱位）：康复（股四头肌 / 腘绳肌 / 臀肌强化 + 本体感觉）+ 支具
  • 中度不稳（反复半脱位，ROM 尚可）：更换高约束衬垫（CR→PS→CCK）
  • 重度不稳（反复脱位，骨缺损 / 软组织缺损）：翻修 + 高约束假体（CCK / 旋转铰链膝）+ 软组织重建（侧副韧带修复 / 重建）
   
• 预防：术中精准平衡屈伸间隙、选择合适约束假体、避免过度松解软组织

4. 无菌性松动与骨溶解

• 诊断：X 线见假体 - 骨界面透亮线 > 2mm、进行性骨丢失、核素扫描浓聚
• 治疗：
  • 轻度松动（无疼痛，骨丢失缓慢）：定期随访（每 6-12 个月）+ 抗骨质疏松 + 减少负重
  • 中重度松动（疼痛 VAS>5 分，进行性骨丢失）：翻修 + 骨移植（自体 / 异体 / 人工骨）+ 骨水泥增强 / 非骨水泥长柄假体
   
• 预防：选用高交联聚乙烯衬垫、优化假体固定、避免过度磨损、控制体重

5. 僵硬与 ROM 受限

• 定义：术后 > 3 个月 ROM<90°，或屈曲 < 80°+ 伸直滞缺> 10°
• 治疗：
  • 早期（<3 个月）：强化康复（CPM + 被动拉伸 + 主动抗阻）+ 麻醉下手法松解（MUA）
  • 晚期（>6 个月）：关节镜下粘连松解 + 假体周围瘢痕切除，必要时翻修（更换衬垫 / 调整假体）
   
• 预防：术后早期无痛活动、避免长期制动、规范康复训练

四、翻修手术核心技术（强推荐）

1. 假体选择原则

• 骨缺损 AORI 1 型：标准假体 + 骨水泥增强
• AORI 2 型：长柄假体 + 骨移植 / 金属垫块
• AORI 3 型：定制长柄假体 + 结构性骨移植 + 高约束假体（CCK / 旋转铰链膝）
• 感染翻修：二期 spacer（抗生素骨水泥）→二期再置换用非骨水泥 / 骨水泥假体，避免多孔表面（感染复发风险）
• 不稳翻修：按不稳程度选择 CR→PS→CCK→旋转铰链膝

2. 关键技术要点

• 假体取出：微创撬拨 + 髓内 / 髓外工具，避免医源性骨折
• 骨缺损重建：打压植骨（AORI 2）、结构性植骨（AORI 3）、金属垫块 + 骨水泥增强
• 软组织平衡：精准松解侧副韧带、修复伸膝装置，避免过度松解致不稳
• 固定方式：骨水泥固定（感染 / 骨质疏松 / 骨缺损重）、非骨水泥固定（骨量良好、年轻患者）
• 切口与软组织：优先原切口，必要时整形外科协助皮瓣 / 植皮，避免皮肤坏死

五、围术期管理与康复（强推荐）

1. 围术期关键措施

• 抗凝：VTE 高危患者（既往 VTE、肥胖、恶性肿瘤、长期卧床）术前评估，术后低分子肝素 / 利伐沙班≥14d，必要时延长至 35d
• 感染预防：术前氯己定沐浴、围术期抗生素（切皮前 30-60min）、术后切口负压引流（24-48h）、血糖控制（空腹 < 10mmol/L）
• 疼痛管理：多模式镇痛（NSAIDs + 阿片类 + 神经阻滞 + 冰敷），避免过量阿片类药物
• 输血：术前贫血纠正，术中自体血回输，术后 Hb<80g/L 考虑输血

2. 分阶段康复（翻修专用）

3. 出院与随访

• 出院标准：ROM≥90°、疼痛 VAS<3 分、可独立行走、切口愈合良好、无感染 / 血栓征象
• 随访节点：术后 2 周（切口 / ROM）、6 周（负重 / 肌力）、3 个月（功能 / 影像学）、6 个月、1 年、每年（长期随访，NJR 登记）

六、初次 TKA 关键质控要点（2021 BASK 修订版补充）

1. 适应证：终末期膝骨关节炎（K-L 4 级）、类风湿关节炎、创伤后关节炎，保守治疗（药物 / 理疗 / 关节腔注射）无效，疼痛 VAS>6 分，ROM<90°，影响生活质量
2. 假体选择：CR（PCL 保留）适用于 PCL 完整、对线良好、活动需求低；PS（PCL 替代）适用于 PCL 损伤、对线不良、活动需求高；UKA 适用于单间室病变、韧带完整、对线良好
3. 手术技术：精准截骨（下肢力线 0±3°）、屈伸间隙平衡、髌骨轨迹优化、避免过度截骨与软组织损伤
4. 康复：早期下床（术后 24-48h）、全负重、CPM 辅助、肌力强化，术后 3 个月 ROM≥110°，KSS 评分 > 85 分
5. 质控指标：感染率 <1%、VTE 发生率 < 2%、假体 10 年生存率> 95%、患者满意度 > 85%

七、核心推荐速记（10 条）

1. 翻修手术优先高容量中心 + 高容量术者，PAU 仅做初次置换与简单筛查转诊
2. 按 P1-P4 优先级分层处理，P1/P2 紧急转 MRC，P3/P4 择期 RU 处理
3. 术前必做感染筛查 + 骨缺损分型 + 软组织评估 + 内科优化，MDT 决策
4. PJI 首选二期翻修，DAIR 仅适用于急性、假体固定良好、低毒力感染
5. 假体周围骨折：稳定者支具固定，不稳定者 ORIF + 必要时翻修，长柄假体 + 骨移植
6. 不稳翻修：按程度选择CR→PS→CCK→旋转铰链膝，联合软组织平衡
7. 翻修假体选择：AORI 分型指导，骨缺损重选长柄 + 植骨 / 垫块，感染选抗生素 spacer
8. 围术期多模式镇痛 + VTE 预防 + 感染防控，早期无痛活动，避免长期制动
9. 翻修康复分阶段，逐步负重与 ROM，避免高冲击运动，长期随访 NJR 登记
10. 初次 TKA 精准力线 + 间隙平衡 + 早期康复，10 年假体生存率 > 95% 为质控目标

八、补充说明

• 证据等级：基于 NJR 大数据 + 系统评价 + 专家共识，核心推荐为 2A/2B 级
• 局限性：缺乏大样本 RCT 对比不同翻修术式 / 假体的长期疗效，复杂翻修（多次翻修 / 感染复发）证据不足
• 适用范围：成人膝关节翻修（无菌性松动、感染、骨折、不稳、僵硬等）+ 初次 TKA 质控，不含儿童 / 青少年骨骺未闭者、肿瘤性假体置换
• 关键文件：BOAST 1（翻修指南）、BOAST 2（PJI 管理）、BOAST 3（问题膝关节管理）为配套执行文件