脊柱外科围手术期出血防治专家共识
牵头专家：罗卓荆、吕国华；核心定位：覆盖术前风险评估、术中精准止血、术后出血防控与并发症处理，聚焦降低出血 / 输血率、预防硬膜外血肿、平衡出血与 VTE 风险，适用于脊柱开放 / 微创、畸形矫正、肿瘤、创伤等各类手术。
一、术前出血风险评估与准备（强推荐，源头防控）
1. 全身与局部风险评估
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病史与实验室筛查（必查）
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询问：抗栓 / 抗凝药史、出血史、家族出血史、肝 / 肾 / 血液系统疾病、肥胖、多节段（>3 节段）、截骨 / 肿瘤 / 创伤手术、女性月经期。
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实验室：血常规（PLT）、凝血（PT/APTT/INR）、出血时间；PLT<100×10⁹/L 先纠正，必要时血液科会诊。
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影像学：CT/MRI + 血管成像（上颈椎查椎动脉、前路查大血管、肿瘤查供血动脉），识别 C2 椎动脉高跨、血管变异 / 肿瘤血供。
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择期手术禁忌 / 延期：女性避开月经期；INR>1.4、PLT<100×10⁹/L、未纠正的凝血障碍先处理。
2. 抗栓 / 抗凝药物管理（核心，表 1）
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药物 |
停药时机 |
桥接建议 |
监测目标 |
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华法林 |
术前 5d |
血栓高危：低分子肝素 / 普通肝素桥接，术前 12–24h 停肝素 |
INR≤1.4；未达标予维生素 K1 1–2mg |
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新型口服抗凝药（利伐沙班 / 达比加群） |
术前 3d |
一般无需桥接；高危个体化桥接 |
INR≤1.4 |
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阿司匹林（低危） |
术前 5–7d |
无需桥接 |
PLT 功能恢复 |
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氯吡格雷 / 替格瑞洛 |
术前 7d |
无需桥接 |
PLT 功能恢复 |
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注：血栓极高危（如支架术后 < 3 月）多学科会诊，权衡出血与血栓风险 |
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3. 术前血液准备与优化
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自体血储备：长节段侧凸 / 肿瘤等预计大出血择期手术，术前采集自体全血，回输后补铁。
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富血供肿瘤：术前靶血管栓塞，显著减少术中出血。
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体位与保温：俯卧位腹部悬空，降低腹压与硬膜外静脉出血；全程保温（体温 < 36℃显著增加出血）。
二、术中出血控制（精准分层，综合止血）
1. 常见出血类型与针对性处理（表 2）
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出血类型 |
核心处理 |
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椎管内静脉丛出血 |
棉片压迫定位→双极电凝（精细）→流体明胶 / 止血纱布填塞；弥漫渗血优先压迫 + 止血材料 |
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骨创面 / 钉道出血 |
骨蜡（适量，避免影响骨愈合）→明胶海绵 / 流体明胶填塞；骨质疏松者加强骨蜡 + 压迫 |
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肿瘤 / 富血供病变出血 |
术前栓塞 + 术中控制性降压→双极电凝 + 结扎节段血管→创面止血材料覆盖 |
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通道 / 内镜下出血 |
套管压迫→射频电凝→加大水压→流体明胶；视野不清及时中转开放 |
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重要血管损伤（椎动脉 / 腹主动脉等） |
立即加压填塞→血管外科会诊修补 / 结扎；避免盲目钳夹 |
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核心原则：先压迫定位，再能量 / 材料止血，避免盲目电凝损伤神经 |
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2. 关键止血技术与药物
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能量器械：双极电凝（首选，损伤小）优于单极；射频止血用于内镜 / 微创创面。
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氨甲环酸（TXA）（强推荐）：切皮前静滴 1–2g，或局部应用；可联合术后应用，减少出血与输血，不增加 VTE 风险（无禁忌证）。
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控制性降压：MAP 50–65mmHg（较基础降 30%），用于侧凸 / 肿瘤等大出血手术；禁忌：严重心脑血管疾病、老年虚弱患者。
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止血材料：流体明胶、氧化纤维素、明胶海绵、止血纱布，按需分层使用，避免过量填塞压迫神经。
3. 术中血液管理
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自体血回输：预计出血 > 1000ml 或输血高危患者，常规使用，减少异体输血。
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容量管理：晶体 + 胶体联合，维持循环稳定；避免过度稀释导致凝血功能障碍。
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引流管：开放手术常规放置；微创酌情；脑脊液漏 / 创面大 / 渗血多必须放置，24–48h 评估拔除。
三、术后出血防控与并发症处理（强推荐，早发现早干预）
1. 术后监测与一般处理
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核心监测：生命体征、Hb/Hct、引流量、神经功能（感觉 / 运动 / 大小便）；每 1–2h 评估，异常立即复查影像学（超声 / MRI）。
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引流管理：记录 24h 引流量；>200ml/h 或持续 > 100ml/h×3h，警惕活动性出血，必要时二次手术止血。
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贫血纠正：Hb<70g/L 或伴症状（头晕 / 心慌）输注红细胞；铁剂 + 促红素用于术后贫血，减少输血依赖。
2. 硬膜外血肿（最凶险并发症）处理
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预警信号：术后进行性神经痛、肌力下降、大小便障碍、切口渗血增多、血压下降。
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诊断：MRI/CT 确诊；治疗：一旦确诊 / 高度怀疑，急诊手术清除血肿 + 止血，避免不可逆神经损伤。
3. 出血与 VTE 风险平衡（核心）
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VTE 预防分层（Caprini 评分）
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低中危（≤2 分）：基本预防（早期活动 / 补液）+ 物理预防（弹力袜 / 间歇充气加压），无出血风险可药物预防。
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高危（≥3 分）：物理预防 + 药物预防（低分子肝素 / 磺达肝癸钠）；出血风险高者先物理预防，出血控制后再启动药物；抗凝禁忌者可置入下腔静脉滤器。
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药物抗凝时机：术后 24–48h，无活动性出血启动；硬膜外血肿 / 活动性出血禁忌，出血控制后个体化重启。
四、核心推荐速记（10 条）
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术前必查：PLT、凝血、血管成像，纠正贫血 / 凝血异常，规范停抗栓药（INR≤1.4）。
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富血供肿瘤 / 高风险手术：术前靶血管栓塞 + 自体血储备 + TXA 常规使用。
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术中：双极电凝优先，骨蜡适量，止血材料分层填塞，避免盲目电凝。
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控制性降压：仅用于大出血手术，禁忌心脑血管高危患者。
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开放手术常规放引流，微创酌情；24h 引流量 > 200ml/h 警惕活动性出血。
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术后每 1–2h 评估神经功能，进行性神经损害立即 MRI 排查硬膜外血肿。
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硬膜外血肿：急诊手术清除，避免延误导致永久神经损伤。
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VTE 预防：分层管理，物理预防为基础，高危 + 无出血风险加药物预防。
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氨甲环酸：无禁忌证常规使用，减少出血与输血，不增加血栓风险。
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多学科协作（骨科 + 麻醉 + 血液 + 血管外科），优化围术期血液管理与并发症处置。
临床决策速查流程
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术前：风险分层（病史 + 实验室 + 影像）→ 停抗栓药（INR≤1.4）→ 纠正贫血 / 凝血→ 自体血 / 栓塞（高风险）。
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术中：腹部悬空 + 保温→ TXA→ 双极电凝 + 止血材料→ 自体血回输→ 引流放置。
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术后：监测 Hb / 引流 / 神经→ 贫血纠正→ 分层 VTE 预防→ 硬膜外血肿急诊处理。
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出院：继续铁剂 / 营养支持，定期复查凝血与神经功能，个体化抗凝随访。