中国人工肩关节置换术加速康复围手术期管理策略专家共识

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一、术前管理（核心：优化全身状态 + 预康复 + 风险管控）

1. 术前评估与教育（强推荐）

• 全面评估：ASA 分级、心肺功能、营养、血糖、凝血、肩关节功能（活动度 / 肌力 / 疼痛）、既往手术史、吸烟 / 酗酒史、心理状态。
• 患者教育：戒烟戒酒、手术流程、镇痛方案、康复计划、并发症预防；心理疏导缓解焦虑，必要时短效镇静药干预。
• 预康复锻炼：个体化肌力（肩袖 / 三角肌 / 肩胛稳定肌）、关节活动度训练，熟悉术后动作，提升依从性与术后功能基线。

2. 营养支持（强推荐）

• 筛查工具：NRS-2002；严重营养风险（任一）：6 个月体重降 10%~15%、BMI＜18.5kg/m²、NRS＞5、白蛋白＜30g/L。
• 干预方案：高风险者术前 10~14d 营养支持，首选肠内营养（ONS）；口服摄入＜50% 目标能量时，肠内 + 肠外联合；目标：能量 25~30kcal/kg/d，蛋白 1.2~1.5g/kg/d。

3. 禁食禁水与肠道准备（强推荐）

• 禁食禁水：麻醉前 6h 禁固体、2h 禁清液；术前 2h 可口服含≥45g 碳水化合物的无渣饮品，改善胰岛素敏感性、减少应激。
• 肠道准备：不推荐常规肠道准备，避免脱水 / 电解质紊乱（尤其老年）。

4. 血液与感染预防（强推荐）

• 贫血管理：术前纠正贫血（铁剂 / 促红素），降低输血率；高危者术前备血。
• 感染预防：术前洗必泰皮肤擦洗；按《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》术前 30min 预防性使用抗生素；糖尿病者血糖控制：空腹 4.4~6.1mmol/L，随机＜10.0mmol/L。

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二、术中管理（核心：微创 + 精准 + 减少创伤 + 优化麻醉镇痛）

1. 麻醉与镇痛（强推荐）

• 优选方案：全身麻醉 + 区域神经阻滞（肌间沟臂丛 / 肩胛上 / 锁骨上神经阻滞），联合切口周围布比卡因脂质体浸润，减少阿片类用量、提升镇痛效果、降低 PONV 风险。
• 术中管理：维持血流动力学稳定，控制血压减少出血；保温预防低体温（降低感染 / 凝血异常风险）。

2. 手术操作与微创理念（强推荐）

• 微创优先：熟悉解剖，从组织间隙入路，精准显露，缩短手术时间，减少软组织损伤；不盲目追求小切口，兼顾显露与微创。
• 血液管理：氨甲环酸（TXA） 推荐：切皮前 60min 静滴 2g（或分两次 1g，切皮前 + 关切口时）；或关节腔局部注射 2g（50ml 生理盐水稀释），显著减少出血与输血，不增加血栓风险。

3. 伤口与引流 / 导尿管（强推荐）

• 伤口：严密缝合关节囊与软组织，保护血供；碘伏灭菌、隔离膜保护、切口冲洗，降低感染。
• 引流管：不常规放置；复杂手术 / 渗血明显者可放置，出血停止后尽早拔除（≤24h），减少活动受限与感染风险。
• 导尿管：仅高危（＞70 岁、前列腺增生、手术时间长、PCA 使用）者留置，≤24h 拔除，降低尿路感染。

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三、术后管理（核心：多模式镇痛 + 早期进食 + 早期活动 + 个体化康复）

1. 疼痛与睡眠管理（强推荐，多模式镇痛）

2. 饮食与胃肠功能（强推荐）

• 术后 4h 逐步饮水，24h 恢复常规进食；经口摄入不足者予 ONS / 肠内营养；PONV 高危者术前 / 术后预防性使用地塞米松 + 昂丹司琼 + 氟哌利多。

3. 血液与 VTE 管理（强推荐）

• 输血指征：Hb＜70g/L 或伴贫血症状；术后密切监测 Hb 与出血情况。
• VTE 预防：不常规抗凝（术后 VTE 发生率＜1%，抗凝增加伤口并发症与翻修风险）；高风险（高龄、血栓史、翻修术、长期卧床）者物理预防（间歇充气加压 / 弹力袜）+ 短期药物抗凝，术后 3 个月内定期复查静脉超声。

4. 伤口与感染管理（强推荐）

• 伤口观察：每日评估渗液、红肿、皮温；渗液多 / 血肿 / 裂开者及时处理；糖尿病 / 营养不良者加强换药与营养支持。
• 感染防控：术后抗生素按指南疗程使用；出现发热、伤口脓性分泌物、疼痛加重，立即排查假体周围感染（PJI），行穿刺培养 + 影像学检查。

5. 个体化康复锻炼（核心，分阶段，强推荐）

（1）解剖型全肩关节置换（TSA）康复

（2）反式全肩关节置换（RTSA）康复

• 核心原则：早期被动活动 + 逐步主动活动，避免过度外展 / 外旋导致假体脱位；术后 0~6 周被动上举 / 外旋（严格限制），7~12 周过渡到辅助主动活动，12 周后抗阻训练；具体角度与强度由术者 + 康复师个体化制定（取决于肩袖修复 / 截骨情况）。

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四、关键禁忌与注意事项（强推荐）

1. 再喂养综合征：严重营养不良者术后营养启动缓慢递增（起始 10~15kcal/kg/d），监测磷 / 钾 / 镁 / 血糖，预防性补充电解质。
2. 神经损伤：避免臂丛神经阻滞相关并发症，术后密切评估上肢感觉运动；康复中避免暴力牵拉。
3. 假体脱位 / 松动：RTSA 严格遵守活动限制；TSA 避免早期过度外旋 / 后伸；康复循序渐进，避免负重与剧烈运动（术后 6 个月内）。
4. 合并症管理：糖尿病 / 高血压 / 冠心病 / 风湿免疫病者，围手术期维持药物治疗（生物制剂按指南停药，糖皮质激素小剂量维持），避免病情波动。

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五、核心推荐速记（10 条）

1. 术前必做 NRS-2002 营养筛查，高风险者 10~14d 肠内营养支持。
2. 麻醉优先全麻 + 神经阻滞，多模式镇痛贯穿围手术期，减少阿片类。
3. 术中常规使用氨甲环酸，不常规放置引流管与导尿管（≤24h）。
4. 术后 4h 饮水、24h 进食，早期肠内营养，预防 PONV。
5. VTE 以物理预防为主，高风险者短期药物抗凝，不常规抗凝。
6. 术前预康复 + 术后分阶段个体化康复，是功能恢复的核心。
7. 解剖型置换 0~6 周严格制动 + 被动活动，反式置换严格限制脱位风险动作。
8. 血糖 / 血压 / 营养 / 感染全程管控，降低 PJI 与并发症。
9. 多学科协作（骨科 + 麻醉 + 康复 + 护理 + 营养），优化 ERAS 流程。
10. 出院后定期随访（2 周 / 6 周 / 3 个月 / 6 个月 / 1 年），调整康复与用药方案。

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临床决策速查流程

1. 术前：评估（ASA + 营养 + 功能 + 合并症）→ 预康复 + 营养干预 + 戒烟戒酒 + 血糖控制 → 麻醉方案制定。
2. 术中：微创操作 + TXA 止血 + 神经阻滞 + 预防性抗生素 → 不常规引流 / 导尿。
3. 术后：多模式镇痛 + 早期进食 + VTE 物理预防 → 分阶段康复（制动→被动→主动→抗阻） → 伤口 / 感染 / 神经监测。
4. 出院：口服镇痛 + 居家康复 + 定期随访 → 逐步恢复日常活动与轻体力劳动。