2020 JARN 临床实践指南：脑血管病、髋部骨折、癌症和急性病的康复营养

一、核心背景与证据基础

1. 核心问题：康复期患者普遍存在营养不良 / 营养风险（肌少症、吞咽障碍、食欲减退、高分解代谢），但缺乏专属康复营养指南。
2. 方法学：纳入截至 2020 年 4 月的 RCT，每病种 4-9 项研究，证据等级极低 - 低；采用改良 Delphi 法形成共识推荐。
3. 核心结论：强化营养支持（能量 + 蛋白 + 微量营养素） 对四类患者康复结局（功能恢复、并发症、住院时长、死亡率）有潜在获益，弱推荐常规实施，需结合患者耐受与临床情况个体化调整。

二、通用核心原则（四类患者共用，强共识）

（一）营养筛查与评估（必做，强推荐）

（二）营养干预核心目标（强推荐）

1. 纠正营养不良 / 营养风险，维持 / 增加肌肉量，改善功能恢复（ADL/IADL、步行能力、肌力）。
2. 降低并发症（感染、压疮、跌倒、再骨折、血栓），缩短住院 / 康复时长，提高生活质量。
3. 避免过度营养（尤其癌症 / 心衰 / 肾衰患者），兼顾代谢耐受与安全性。

（三）通用营养配方（弱推荐，个体化调整）

（四）营养支持途径（强推荐，阶梯选择）

1. 口服营养补充（ONS）：首选，适用于能经口进食但摄入不足者；ONS 在两餐间给予，不影响正餐。
2. 肠内营养（EN）：吞咽障碍 / 进食不足≥7 天者，优先鼻胃管 / 鼻肠管；长期（>4 周）可考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）。
3. 肠外营养（PN）：EN 禁忌（肠梗阻、严重呕吐、肠缺血）或 EN 不耐受 / 摄入不足≥7 天者，联合 EN 或单用；尽早过渡到 EN。

三、分病种专项推荐（弱推荐，证据等级极低 - 低）

（一）脑血管病（卒中）康复营养

1. 核心问题：吞咽障碍（30%–65%）、营养不良（20%–50%）、肌少症、吸入性肺炎风险高。
2. 专项推荐
   • 吞咽障碍者：早期 EN（24–48h 内），优先鼻胃管，避免延迟营养支持；VFSS/FEES 评估后逐步过渡到经口进食 + ONS。
   • 能量 / 蛋白：卧床 25–30 kcal/kg/d，蛋白 1.2–1.5 g/kg/d；康复训练期 30–35 kcal/kg/d，蛋白 1.5–2.0 g/kg/d。
   • 特殊关注：再喂养综合征（低磷 / 低钾 / 低镁），营养启动时缓慢递增，密切监测生化；合并高血压 / 高血脂者低盐低脂饮食。
   • 功能关联：营养支持联合吞咽康复训练 + 肢体康复，提升 ADL 恢复速度，降低肺炎 / 压疮风险。
    

（二）髋部骨折康复营养

1. 核心问题：老年为主，营养不良（50%+）、肌少症、骨质疏松、术后感染 / 再骨折 / 跌倒风险高。
2. 专项推荐
   • 术前：高风险者（NRS-2002≥3 分）术前 72h 内启动 ONS/EN，改善术前状态，降低术后并发症。
   • 术后：24h 内启动营养支持（ONS/EN），能量 30–35 kcal/kg/d，蛋白 1.5–2.0 g/kg/d（肌少症者 2.0 g/kg/d）。
   • 骨骼健康：钙 1000–1200 mg/d + 维生素 D 800–1000 IU/d，必要时补充维生素 K2（90–180 μg/d），促进骨愈合，预防再骨折。
   • 功能关联：营养支持联合早期下床活动（术后 48h 内）+ 肌力训练，缩短卧床时间，降低血栓 / 压疮风险。
    

（三）癌症康复营养

1. 核心问题：肿瘤高分解代谢、放化疗导致食欲减退 / 恶心呕吐 / 腹泻、营养不良 / 恶液质、肌少症、免疫功能下降。
2. 专项推荐
   • 能量 / 蛋白：基础 25–30 kcal/kg/d，蛋白 1.2–1.5 g/kg/d；进展期 / 恶液质者 30–35 kcal/kg/d，蛋白 1.5–2.0 g/kg/d；避免过度营养（尤其晚期患者）。
   • 对症处理：恶心呕吐者少食多餐、清淡饮食；腹泻者低渣饮食、补充益生菌；口腔黏膜炎者软食 / 流食、避免刺激性食物。
   • 特殊营养素：鱼油（ω-3 脂肪酸）可能改善食欲与体重，弱推荐；不常规推荐谷氨酰胺 / 精氨酸 / 核苷酸等免疫营养素（证据不足）。
   • 恶液质管理：营养支持联合运动训练（抗阻 + 有氧）+ 药物（甲地孕酮 / 糖皮质激素，慎用），延缓肌肉丢失，改善生活质量。
    

（四）急性病（重症后 / 术后急性康复期）营养

1. 核心问题：高分解代谢、多器官功能不全、吞咽障碍、卧床制动、营养不良 / 感染风险高。
2. 专项推荐
   • 时机：血流动力学稳定后 24–48h 内启动 EN（首选），避免 PN 优先；EN 不耐受者逐步联合 PN。
   • 能量 / 蛋白：起始 20–25 kcal/kg/d，逐步递增至 25–30 kcal/kg/d；蛋白 1.2–1.5 g/kg/d，高分解者 1.5–2.0 g/kg/d。
   • 监测：每日监测血糖、电解质、肝肾功能、出入量；警惕再喂养综合征与感染。
   • 过渡：病情稳定后逐步过渡到 ONS + 经口进食，联合早期康复训练（床上活动→坐位→站立→步行），促进功能恢复。
    

四、关键禁忌与注意事项（强推荐）

1. 再喂养综合征（RFS）：高危人群（严重营养不良、长期禁食、酗酒、老年、电解质紊乱）营养启动时缓慢递增（起始能量 10–15 kcal/kg/d，蛋白 0.8–1.0 g/kg/d），每日监测磷 / 钾 / 镁 / 血糖，必要时预防性补充。
2. 吞咽障碍与误吸：所有经口进食者评估吞咽功能，避免流质误吸；EN 者床头抬高 30°–45°，监测胃残余量（GRV）。
3. 代谢性疾病：糖尿病 / 高血压 / 高血脂 / 肾衰 / 心衰者个体化调整配方，避免加重器官负担。
4. 药物 - 营养相互作用：华法林者控制维生素 K 摄入；糖皮质激素者补充钙 + 维生素 D，预防骨质疏松。
5. 过度营养：避免高能量 / 高蛋白导致高血糖、高血脂、肝肾功能损伤，尤其老年 / 重症患者。

五、监测与随访（强推荐）

六、核心推荐速记（10 条）

1. 四类康复患者常规营养筛查（NRS-2002），高风险者立即启动评估与干预。
2. 营养支持优先 ONS→EN→PN，早期启动（24–48h 内，血流动力学稳定后）。
3. 通用目标：能量 25–35 kcal/kg/d，蛋白 1.2–2.0 g/kg/d，个体化调整。
4. 吞咽障碍者早期 EN + 吞咽康复，避免误吸与吸入性肺炎。
5. 髋部骨折者钙 + 维生素 D + 维生素 K2，促进骨愈合，预防再骨折。
6. 癌症者对症营养 + 运动训练，延缓恶液质与肌肉丢失。
7. 急性病者循序渐进营养支持，警惕再喂养综合征与感染。
8. 密切监测体重、生化、功能、并发症，定期调整方案。
9. 营养支持联合康复训练，提升功能恢复速度，降低并发症。
10. 证据等级极低 - 低，弱推荐强化营养支持，需多学科协作个体化实施。

临床决策速查流程

1. 入院 / 康复启动：NRS-2002 筛查→高风险者（≥3 分）→营养评估（SGA + 吞咽 + 肌肉 + 生化）。
2. 制定方案：途径（ONS/EN/PN）+ 配方（能量 / 蛋白 / 微量营养素）+ 对症处理。
3. 启动支持：早期启动，循序渐进，监测耐受与并发症（尤其 RFS / 误吸 / 高血糖）。
4. 疗效监测：每周体重 / 生化，每 2 周功能，调整方案至达标。
5. 过渡与随访：逐步过渡到经口进食，出院后随访，预防营养复发与功能下降。