2021 亚太膝关节和髋关节置换及髋部骨折手术静脉血栓栓塞共识：诊断和危险因素（第 1 部分）
发布机构：亚太地区骨科专家小组；发表期刊：Knee Surgery & Related Research 2021;33(1)；核心定位：基于亚太人群（亚洲 VTE 基线低于白种人），采用改良 Delphi 法（93 位专家，≥75% 同意为强共识），明确VTE 定义、诊断路径、分层危险因素，为后续预防（机械 / 药物）提供精准分层依据，兼顾亚洲人群特点与国际循证。
一、核心定义与流行病学（强共识）
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VTE 定义：包括深静脉血栓（DVT）（下肢近端 / 远端）与肺血栓栓塞（PTE），是膝 / 髋置换、髋部骨折手术主要致死性并发症。
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亚洲人群特点：术后 VTE 发生率显著低于白种人（THA 术后亚洲症状性 DVT 约 0.26% vs 白种人更高），但无证据支持种族差异可豁免预防，仍需按风险分层管理。
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核心共识：亚洲患者 VTE 风险分层与诊断标准与国际指南一致，但预防方案可结合本地医疗资源与出血风险个体化调整。
二、VTE 诊断（强共识，≥75% 同意）
（一）临床疑诊标准（优先启动筛查）
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DVT：单侧下肢肿胀 / 疼痛 / 皮温升高 / 浅静脉怒张；Homan 征（+）仅作参考（特异性低）。
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PTE：不明原因呼吸困难 / 胸痛 / 咯血 / 心动过速 / 低血压 / 晕厥；伴 DVT 症状时高度疑诊。
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关键提示：术后早期（0–7 天）为VTE 高发期，尤其髋部骨折、双侧关节置换、翻修手术患者。
（二）分层诊断路径（强共识）
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步骤 |
措施 |
适用场景 |
证据要点 |
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1. 临床评估 + 风险评分 |
Wells 评分（DVT/PTE）、修正 Geneva 评分 |
所有疑诊患者 |
Wells DVT：≥2 分高度可能；<2 分低度可能；Wells PTE：≥4 分高度可能；<2 分低度可能 |
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2. 初筛检查 |
D - 二聚体（定量） |
低度 / 中度疑诊 |
阴性可基本排除急性 VTE；阳性需进一步影像学；术后 / 创伤后 D - 二聚体生理性升高，需结合临床 |
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3. 确诊检查 |
下肢静脉加压超声（CUS，首选） |
DVT 疑诊 |
近端 DVT 敏感性 95%+，特异性 95%+；可床旁、无创、可重复 |
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CT 肺动脉造影（CTPA，首选） |
PTE 疑诊 |
敏感性 90%+，特异性 95%+；可同时评估栓子位置与右心功能 |
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静脉造影（金标准） |
CUS/CTPA 不确定 |
有创，仅用于疑难病例 |
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MRI 静脉 / 肺动脉成像 |
肾功能不全 / 造影剂过敏 |
替代 CTPA，无肾损伤风险 |
（三）特殊诊断要点（强共识）
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无症状 DVT：不推荐常规筛查（亚太人群发生率低，筛查获益有限），仅用于高风险 + 临床疑诊。
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术后 D - 二聚体：术后 1–3 天生理性升高，不能单独作为诊断依据，需联合临床症状与 CUS。
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PTE 快速评估：血流动力学不稳定者（低血压 / 休克），直接启动 CTPA / 床旁超声 + 抗凝，无需等待 D - 二聚体。
三、VTE 危险因素（强共识，分层列出，OR / 证据支持）
（一）患者相关危险因素（独立强风险因素，强共识）
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危险因素 |
证据强度 |
核心说明 |
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既往 VTE 病史 |
极强（OR 26.9） |
最强独立风险因素，复发风险显著升高 |
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静脉曲张（伴 / 不伴静脉炎） |
强（OR 2.6–3.6） |
静脉回流障碍，血流淤滞，亚洲人群常见 |
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充血性心力衰竭 |
强（OR 显著升高） |
心输出量下降，静脉淤血，高凝状态 |
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血栓栓塞性卒中病史 |
强（OR 4.8） |
凝血功能异常 + 活动受限，双重风险 |
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VTE 家族史 |
强（独立风险） |
遗传性易栓症倾向，需警惕隐性血栓倾向 |
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高龄（>60 岁，尤其 > 80 岁） |
强（OR 5–10 倍） |
年龄每增 10 岁，风险显著升高；髋部骨折老年患者尤甚 |
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活动性恶性肿瘤 / 化疗 |
中 - 强（OR 1.28） |
肿瘤高凝状态 + 化疗损伤血管内皮 |
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肥胖（BMI>30 kg/m²） |
中（亚洲证据不一） |
部分研究显示风险升高，需结合其他因素 |
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女性性别 |
中（亚洲 TKA 更显著） |
TKA 术后女性 VTE 风险高于男性；THA 无显著差异 |
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易栓症（遗传性 / 获得性） |
中 |
如抗磷脂综合征、蛋白 C/S 缺乏、因子 V Leiden 等 |
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脱水 / 制动 / 卧床 |
中 |
血流淤滞，术后常见，可叠加其他风险 |
（二）手术 / 围术期相关危险因素（独立强风险因素，强共识）
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危险因素 |
证据强度 |
核心说明 |
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翻修手术 |
极强（OR 16.6） |
组织损伤重、手术时间长、粘连导致静脉回流障碍 |
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双侧同期关节置换 |
强 |
双侧静脉损伤 + 制动时间长，TKA 风险高于 THA |
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手术时间延长（>105 min） |
强（OR 1.6） |
血管内皮损伤 + 血流淤滞时间增加 |
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髋部骨折延迟手术（>72 h） |
强 |
术前卧床制动 + 高凝状态，DVT 发生率显著升高 |
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术后延迟下床活动（>48 h） |
强 |
静脉血流淤滞，是可干预的关键风险因素 |
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区域麻醉（脊麻 / 硬膜外） |
证据不明确 |
部分研究显示风险升高，部分无差异，需个体化评估 |
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术中止血带（长时间） |
证据不明确 |
可能增加静脉淤滞，但证据不一致，不常规作为禁忌 |
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围术期输血 |
证据不明确 |
可能诱发高凝状态，但需权衡出血与血栓风险 |
（三）风险分层（临床实用，强共识）
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分层 |
核心特征 |
预防策略导向 |
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极高危 |
既往 VTE + 翻修 / 双侧 / 髋部骨折延迟手术；或≥3 个强危险因素 |
药物 + 机械联合预防，延长预防疗程（至术后 35 天） |
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高危 |
1–2 个强危险因素（如高龄 + 静脉曲张；THA/TKA + 肥胖） |
药物预防 ± 机械预防，标准疗程（术后 10–14 天） |
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中危 |
单纯高龄 / 肥胖 / 女性，无其他强危险因素 |
机械预防为主，必要时短期药物预防 |
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低危 |
年轻（<60 岁）、无基础病、单侧初次置换、术后早期活动 |
早期活动 + 机械预防（GCS/IPCD），无需常规药物预防 |
四、核心推荐速记（10 条，强共识）
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亚洲人群骨科大手术 VTE 发生率低于白种人，但仍需按风险分层预防，不可豁免。
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VTE 诊断遵循临床评估→D - 二聚体→CUS/CTPA路径，术后 D - 二聚体需结合临床解读。
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既往 VTE、静脉曲张、心衰、卒中、家族史、高龄为患者相关强风险因素。
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翻修、双侧置换、手术时间长、髋部骨折延迟手术、延迟下床为手术相关强风险因素。
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无症状 DVT不推荐常规筛查，仅用于高风险 + 临床疑诊。
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血流动力学不稳定 PTE，直接启动确诊检查 + 抗凝，无需等待 D - 二聚体。
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风险分层是预防方案选择的核心，极高危需药物 + 机械联合 + 长疗程。
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可干预危险因素（延迟下床、脱水、制动）需围术期积极纠正。
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区域麻醉、止血带、输血与 VTE 风险证据不明确，需个体化评估。
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多学科协作（骨科 / 血管外科 / 呼吸科 / 药剂科）提升 VTE 诊断与预防效率。
临床决策速查流程
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术前风险评估：患者因素 + 手术因素→分层（低 / 中 / 高 / 极高危）
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术后监测：0–7 天重点观察下肢肿胀 / 疼痛、呼吸症状，每日评估
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疑诊处理：
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低度可能：D - 二聚体阴性→排除；阳性→CUS
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高度可能：直接 CUS（DVT）/CTPA（PTE）+ 启动抗凝
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确诊后：按 VTE 治疗指南（抗凝 / 溶栓 / 滤器）+ 病因评估（易栓症 / 肿瘤）
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预防方案：按风险分层选择机械 / 药物 / 联合，纠正可干预危险因素