2021 KARM 临床实践指南：老年髋部骨折患者的术后康复
发布机构：韩国康复医学学会（KARM）；发表期刊：Ann Rehabil Med 2021;45(3):225-259；核心定位：基于多学科协作（MDT），以早期康复、渐进性抗阻 / 负重 / 平衡训练、并发症防控、营养支持为核心，规范老年髋部骨折术后全周期康复路径，降低死亡率、再骨折与并发症，最大化功能恢复。
一、核心原则与证据等级（GRADE）
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强推荐（Strong）：多学科协作康复、渐进性抗阻训练（PRE）、平衡训练；
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弱推荐（Weak）：早期下床、负重训练、居家康复、营养评估、VTE 预防、外周神经阻滞镇痛、早期拔管、双膦酸盐抗骨质疏松；
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核心目标：术后 6 个月内最大化功能恢复（独立行走、ADL 自理），降低 1 年死亡率与再骨折风险；
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关键前提：全身状况允许、内固定 / 假体稳定、无手术禁忌（如严重感染、出血、心肺衰竭）。
二、多学科协作（MDT）模式（强推荐）
（一）核心团队
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康复医师 / 治疗师（PT/OT）、骨科医师、老年科医师、营养师、护士、药剂师、社工、家属 / 照护者；
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职责：术前评估（跌倒史、营养、认知、心肺、骨密度）→ 术中配合 → 术后分期康复 → 并发症防控 → 出院后社区 / 居家管理 → 长期随访。
（二）核心价值
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降低并发症（谵妄、肺炎、VTE、压疮）、缩短住院时长、减少再入院、提升功能恢复率、降低医疗成本。
三、术后分期康复方案（按时间 + 功能分层）
（一）急性期（术后 0–7 天：ICU / 病房，镇痛 + 早期活动 + 并发症防控）
1. 核心目标
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镇痛、消肿、预防卧床并发症、维持关节活动度（ROM）、早期肌力激活、尽早坐起 / 站立。
2. 关键干预
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干预项目 |
具体内容 |
证据 / 注意 |
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镇痛管理 |
外周神经阻滞（弱推荐）、NSAIDs / 阿片类（个体化，避免谵妄）、冷敷（15–20min / 次，3–4 次 / 天） |
优先多模式镇痛，减少阿片类用量 |
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体位与 ROM |
仰卧位患肢外展中立位（防髋脱位，尤其 THA）；被动 / 辅助主动髋屈伸（≤90°）、膝屈伸、踝泵 |
THA 术后避免髋屈曲＞90°、内收内旋过度 |
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肌力激活 |
股四头肌等长收缩（10s / 次，10 次 / 组，3 组 / 天）、臀肌等长收缩、直腿抬高（无痛前提下） |
避免过度负重与离心收缩 |
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早期坐起 / 站立 |
术后 24–48h（全身稳定）坐起（床头抬高≥30°→90°）；术后 3–7 天助行器辅助站立（不负重 / 部分负重） |
防直立性低血压，循序渐进 |
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并发症防控 |
VTE：梯度弹力袜 + 间歇充气加压（IPC）± 抗凝（低分子肝素）（弱推荐）；压疮：定时翻身、气垫床；谵妄：早期活动、避光、减少约束、纠正电解质 / 缺氧；肺炎：深呼吸、咳嗽训练、早期坐起 |
早期拔尿管（弱推荐），减少感染 |
（二）亚急性期（术后 2–6 周：病房 / 康复科，渐进性训练 + 部分负重）
1. 核心目标
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恢复 ROM、增强肌力、改善平衡、逐步负重、ADL 训练（转移、穿衣、如厕）。
2. 关键干预
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干预项目 |
具体内容 |
证据 / 注意 |
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ROM 训练 |
主动髋屈伸（≤90°）、内收外展、后伸；仰卧抱膝、床边垂腿；THA 严格防脱位 |
避免暴力拉伸，疼痛≤3/10 分 |
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渐进性抗阻训练（PRE，强推荐） |
弹力带 / 沙袋抗阻股四头肌、臀肌、腘绳肌；3 组 ×10–15 次，每周 3–5 次 |
从低阻力开始，逐步加量，无痛 / 微痛 |
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平衡训练（强推荐） |
坐位重心转移、站立位重心转移、静态平衡（单腿站立，健侧先）、动态平衡（迈步训练） |
防跌倒，陪护在场，逐步进阶 |
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负重与步行训练（弱推荐） |
按骨折类型 / 固定方式：股骨颈（THA）→ 早期部分 / 全负重；转子间 / 转子下（内固定）→ 逐步负重（10%→50%→100%）；助行器→双拐→单拐→独立行走 |
X 线评估骨折愈合，避免过早全负重 |
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ADL 训练 |
床椅转移、如厕、穿衣、洗漱、进食；辅助具（增高坐便器、穿衣杆） |
提升自理能力，减少照护依赖 |
（三）恢复期（术后 7–12 周：康复科 / 门诊，强化训练 + 全负重 + 功能进阶）
1. 核心目标
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全负重行走、独立 ADL、上下楼梯、回归社区活动，降低跌倒风险。
2. 关键干预
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干预项目 |
具体内容 |
证据 / 注意 |
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强化抗阻训练 |
负重抗阻（哑铃、杠铃）、深蹲（浅蹲，髋≤90°）、臀桥、弓步（健侧先） |
逐步增加负荷，每周递增 5%–10% |
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平衡与步态训练 |
动态平衡（绕桩、变向）、步态矫正（步幅、步速、摆臂）、上下楼梯（健侧先上，患侧先下） |
平衡训练≥3 次 / 周，每次 20–30min |
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有氧训练 |
快走、功率自行车（低阻力），每周≥150min |
改善心肺功能，提升耐力 |
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居家 / 社区康复（弱推荐） |
制定居家训练计划（每日训练 + 每周复诊）；社区康复中心强化训练 |
家属照护培训，防跌倒环境改造 |
（四）维持期（术后 12 周以上：社区 / 居家，长期管理 + 防再骨折）
1. 核心目标
2. 关键干预
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持续抗阻 + 平衡训练（每周≥3 次）；
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骨健康管理：钙剂 + 维生素 D + 双膦酸盐（弱推荐，术后尽早启动，持续≥1 年）；
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跌倒防控：环境改造（防滑、扶手、夜灯）、髋部保护垫、停用致跌倒药物；
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营养支持：高蛋白（1.2–1.5g/kg・d）、高钙、高维生素 D，纠正营养不良；
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随访：术后 3/6/12 个月，评估功能、骨密度、跌倒风险、再骨折。
四、特殊人群与并发症处理（弱推荐 / 临床共识）
（一）认知障碍 / 痴呆患者
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采用与非痴呆患者相似的训练方案，简化指令、增加陪护、强化重复训练；
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优先平衡与 ADL 训练，减少复杂动作，防跌倒与谵妄。
（二）骨质疏松 / 再骨折高危患者
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术后 48h 内启动抗骨质疏松治疗（双膦酸盐、钙剂 + VD）；
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强化负重与抗阻训练，增加骨密度，降低再骨折风险。
（三）VTE / 感染 / 脱位等并发症
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VTE：规范抗凝 + 物理预防，定期复查 D - 二聚体 / 超声；
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感染：伤口护理、抗生素，延迟康复至感染控制；
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脱位（THA）：复位后严格体位限制，延长支具固定，逐步恢复训练。
五、营养支持（弱推荐，贯穿全程）
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评估工具：MNA（微型营养评估）、NRS-2002，术后 24h 内完成；
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营养目标：热量 25–30kcal/kg・d，蛋白质 1.2–1.5g/kg・d，钙 1200–1500mg/d，维生素 D 800–1000IU/d（目标 25 (OH) D≥30ng/mL）；
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干预措施：口服营养补充（ONS，高蛋白 + 高钙 + VD）、肠内营养（吞咽困难者）、纠正贫血 / 低蛋白血症。
六、疗效评估与随访（全程质控）
（一）核心评估指标
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疼痛：VAS 评分；
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功能：Barthel 指数（ADL）、Harris 髋关节评分（HHS）、6 分钟步行试验（6MWT）、Tinetti 平衡与步态量表；
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并发症：VTE、肺炎、谵妄、压疮、脱位、再骨折；
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生存：1 年死亡率、再入院率。
（二）随访频率
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急性期：每日评估；
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亚急性期：每周评估；
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恢复期：每 2–4 周评估；
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维持期：术后 3/6/12 个月，之后每年 1 次。
七、核心推荐速记（10 条）
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老年髋部骨折术后MDT 康复为强推荐，贯穿全程。
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术后24–48h启动早期坐起 / 站立，避免长期卧床。
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渐进性抗阻训练（PRE）+ 平衡训练为核心，强推荐。
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负重训练按骨折类型 + 固定稳定度逐步进阶，弱推荐。
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THA 术后严格髋屈曲≤90°，防脱位。
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多模式镇痛优先，减少阿片类，防谵妄。
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营养评估 + 高蛋白 / 钙 / VD支持，弱推荐，改善预后。
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术后尽早启动抗骨质疏松治疗（双膦酸盐 + 钙剂 + VD），弱推荐。
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出院后居家 / 社区康复延续训练，防功能倒退，弱推荐。
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长期平衡训练 + 防跌倒，降低再骨折与死亡率。
临床决策速查流程
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术前：MDT 评估（跌倒 / 营养 / 认知 / 骨密度）→ 制定康复预案
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急性期（0–7d）：镇痛 + 体位 + 等长收缩 + 早期坐起 / 站立 + 并发症防控
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亚急性期（2–6w）：ROM+PRE + 平衡 + 部分负重 + ADL 训练
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恢复期（7–12w）：强化抗阻 + 全负重 + 步态 + 上下楼梯 + 有氧训练
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维持期（＞12w）：长期训练 + 抗骨质疏松 + 防跌倒 + 年度随访
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转诊：严重并发症（感染 / 脱位 / VTE）、功能恢复差→上级康复科