基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识（2021）

一、核心定义与分类

1. 定义：以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病；核心危害是脆性骨折（轻微外力即可发生，如椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端）。
2. 分类
   • 原发性：绝经后 OP（Ⅰ 型，女性绝经后 5–10 年）、老年 OP（Ⅱ 型，≥70 岁）、特发性 OP（青少年 / 中青年）；
   • 继发性：由疾病（甲旁亢、糖尿病、肾病、类风湿等）、药物（糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗凝药等）、不良生活方式（吸烟、酗酒、少动、低钙饮食）所致。
    

二、基层筛查与高危人群识别（先筛查，再诊断）

（一）高危人群（优先筛查）

• 女性≥65 岁、男性≥70 岁；
• 绝经后女性 / 50 岁后男性，有脆性骨折史、OP 家族史、长期制动 / 卧床、体重过低（BMI＜19kg/m²）；
• 长期服用糖皮质激素（≥3 个月，泼尼松≥7.5mg/d）、抗癫痫药、甲状腺素过量等；
• 患有甲旁亢、性腺功能减退、慢性肾病、吸收不良综合征、类风湿关节炎等。

（二）基层简易筛查工具

1. IOF 骨质疏松风险一分钟测试题（阳性≥1 项建议进一步评估）
   • 父母髋部骨折史；
   • 本人曾脆性骨折；
   • 长期服用激素（≥3 个月）；
   • 身高变矮（≥4cm）；
   • 每日饮酒＞2 单位（1 单位 = 285ml 啤酒 / 30ml 白酒 / 120ml 红酒）；
   • 每日吸烟＞20 支；
   • 经常腹泻（吸收不良）；
   • 女性 45 岁前绝经 / 双侧卵巢切除（未激素替代）；
   • 男性阳痿 / 性欲减退。
    
2. OSTA 指数（亚洲人专用，快速分层）
   • 公式：OSTA = 体重 (kg) − 年龄 (岁) × 0.2
   • 结果：＞-1（低危）、-1～-4（中危）、＜-4（高危）；中高危建议骨密度检测。
    

三、诊断体系（基层可及，分级推进）

（一）疑似诊断（基层初筛）

• 脆性骨折史（50 岁后）；
• OSTA 中高危 + IOF 阳性；
• 不明原因慢性腰背痛、身高变矮（≥4cm）、脊柱畸形。

（二）临床诊断（金标准：DXA 骨密度）

1. 检测部位：腰椎 1–4、股骨颈、全髋（优先全髋 + 股骨颈）；
2. 诊断标准（T 值）

   诊断	T 值（DXA）
   正常	≥-1.0
   骨量减少	-2.5＜T＜-1.0
   骨质疏松	≤-2.5
   严重骨质疏松	≤-2.5 + 脆性骨折

    
3. 基层替代方案（无 DXA 时）
   • 定量超声（QUS）：用于筛查与风险预测，不能单独诊断；
   • X 线：用于脆性骨折（尤其椎体压缩骨折）诊断，骨量丢失≥30% 才显影，仅作辅助。
    

（三）鉴别诊断（基层必做，排除继发性）

• 基础检查：血常规、肝肾功能、血钙 / 磷、碱性磷酸酶（ALP）、25 (OH) D、PTH；
• 针对性检查：性激素（绝经后女性 / 性腺功能减退男性）、甲状腺功能、血糖 / 糖化血红蛋白、尿蛋白 / 肌酐、血沉 / CRP（排除炎症性疾病）；
• 排除：骨软化症、多发性骨髓瘤、骨转移瘤、成骨不全等。

四、分层治疗方案（基础 + 药物 + 康复，个体化）

（一）基础治疗（所有患者必做，贯穿全程）

1. 生活方式干预
   • 营养：钙（成人 1000–1200mg/d，绝经后 / 老年 1200–1500mg/d）、蛋白质 1.0–1.2g/(kg・d)、低盐（＜5g/d）、限酒戒烟；
   • 日照：每日 15–20min（暴露四肢，避免暴晒），促进内源性维生素 D 合成；
   • 运动：负重运动（快走、慢跑、爬楼梯）、抗阻运动（哑铃、弹力带）、平衡训练（太极拳、单腿站立），每周≥150min，避免跌倒；
   • 防跌倒：环境改造（防滑、扶手、夜灯）、佩戴髋部保护垫、停用致跌倒药物（镇静剂、降压药过量等）。
    
2. 骨健康基本补充剂
   • 钙剂：碳酸钙（元素钙 40%，餐中服）、柠檬酸钙（元素钙 21%，空腹服，适合胃酸不足者）；分次口服，避免单次＞500mg；
   • 维生素 D：普通成人 800–1000IU/d，老年人 / 吸收不良者 1000–2000IU/d；目标 25 (OH) D≥30ng/mL（75nmol/L），必要时负荷剂量（50000IU / 周 ×6–8 周）。
    

（二）药物治疗（分层选择，基层优先可及药物）

1. 治疗启动指征

• 确诊 OP（T≤-2.5）；
• 骨量减少（-2.5＜T＜-1.0）+ 脆性骨折史 / 高骨折风险（OSTA 高危、IOF 多项阳性）；
• 长期激素治疗（≥3 个月）+ 骨量减少 / OP。

2. 一线药物（基层首选，医保覆盖广）

3. 二线 / 特殊药物（基层慎用，必要时转诊）

• RANKL 抑制剂（地舒单抗）：60mg/6 个月皮下注射，适用于双膦酸盐不耐受 / 禁忌、高危骨折患者；需纠正低钙血症，停药需序贯双膦酸盐；
• 促骨形成药物（特立帕肽）：20μg/d 皮下注射，疗程≤24 个月，适用于严重 OP、多发脆性骨折、骨形成不足患者；禁忌：Paget 病、骨恶性肿瘤、高钙血症；
• 维生素 K2（四烯甲萘醌）：45mg/d 口服，辅助抗骨吸收，适合老年 OP；
• 中药：辨证论治（如补肾壮骨类），可联合西药，单独使用不替代抗 OP 药物。

4. 联合与序贯策略

• 基础方案：钙剂 + 维生素 D + 一线抗骨吸收药物（双膦酸盐 / SERM / 降钙素）；
• 高危 / 严重 OP：基础 + 双膦酸盐（静脉）+ 活性维生素 D；
• 序贯：特立帕肽（6–12 个月）→ 双膦酸盐 / 地舒单抗（长期维持），避免骨量反弹；
• 激素性 OP：基础 + 双膦酸盐（优先静脉），激素减量 / 停药后仍需维持治疗≥12 个月。

（三）康复与中医治疗（基层特色，辅助增效）

1. 康复训练：急性期（骨折后）等长收缩→ 亚急性期主动 ROM→ 恢复期负重 / 抗阻 / 平衡训练，循序渐进，避免过度制动；
2. 中医治疗：辨证内服（补肾壮骨、益气健脾、活血通络）、外治（针灸、推拿、中药熏洗、贴敷）、传统功法（太极拳、八段锦、五禽戏），改善疼痛与功能。

（四）脆性骨折处理（基层急救 + 转诊）

1. 现场处理：制动、止痛、避免搬动，预防休克与血栓；
2. 转诊：髋部骨折、多发骨折、脊柱骨折伴神经症状，立即转诊上级医院手术 / 专科治疗；
3. 术后管理：48h 内启动抗 OP 药物 + 基础治疗 + 康复训练，预防再骨折。

五、基层管理与随访（全程质控，分级诊疗）

（一）管理流程

1. 筛查建档：高危人群登记，建立电子 / 纸质档案，记录骨密度、用药、骨折史；
2. 分级诊疗：基层负责筛查、基础治疗、随访；上级医院负责疑难诊断（继发性 OP）、二线药物治疗、手术治疗；
3. 双向转诊：基层→上级（疑似继发性 OP、严重 OP、脆性骨折、药物不耐受）；上级→基层（病情稳定、药物方案确定、术后康复）。

（二）随访与监测

（三）疗效判断

• 有效：骨痛缓解、无再骨折、骨密度稳定 / 上升（每年≥1%）、骨转换标志物达标（β-CTX 下降≥30%，PINP 回升）；
• 无效：骨量持续丢失（每年＞2%）、再骨折、骨转换标志物无改善，需更换药物 / 转诊上级。

六、核心推荐速记（10 条）

1. 基层 OP 防治先筛查、再诊断、后治疗，OSTA+IOF 为快速筛查工具。
2. DXA 骨密度（T 值）为诊断金标准，QUS/X 线为基层辅助手段。
3. 钙剂 + 维生素 D为基础，所有患者必补，目标 25 (OH) D≥30ng/mL。
4. 一线药物优先双膦酸盐（口服 / 静脉），绝经后女性可选 SERM，伴骨痛选降钙素。
5. 脆性骨折患者48h 内启动抗 OP 药物，持续≥12 个月。
6. 激素性 OP 需全程干预，激素减量后仍需维持治疗。
7. 运动 + 防跌倒为核心非药物措施，减少骨折风险 30% 以上。
8. 基层建立档案 + 分级诊疗 + 双向转诊，实现全程管理。
9. 每 6–12 个月监测骨转换标志物，每年复查 DXA 骨密度。
10. 中西医结合、康复训练可增效减副，提升患者依从性与生活质量。

基层临床决策速查流程

1. 筛查：IOF+OSTA → 识别高危人群
2. 诊断：DXA 骨密度（T 值）+ 基础检查 → 确诊 / 排除继发性 OP
3. 分层：低危（基础干预）→ 中危（基础 + 药物）→ 高危 / 骨折（基础 + 强效药物 + 康复）
4. 治疗：钙剂 + VD + 一线药物（双膦酸盐 / SERM / 降钙素）+ 运动 + 防跌倒
5. 随访：每 1–3 个月→每 6 个月→每年，动态调整方案
6. 转诊：疑难 / 严重 / 骨折患者→上级医院，稳定后转回基层管理