2021 JOA 临床实践指南：肱骨外上髁炎的管理（核心解读）

一、核心总则与适用范围

（一）核心原则（强推荐）

1. 阶梯治疗优先：按照 “基础干预→药物治疗→局部注射→康复理疗→手术治疗” 的顺序逐步升级，避免过度医疗。
2. 个体化方案：结合患者年龄、职业（如运动员、手工劳动者）、症状持续时间、功能受限程度制定治疗计划。
3. 功能导向康复：治疗全程强调肌力训练与生物力学矫正，而非单纯镇痛，从根源上减少复发。
4. 避免滥用侵袭性治疗：局部注射（如糖皮质激素）需严格把控指征与频次，手术仅适用于保守治疗无效的顽固性病例。

（二）适用范围

1. 原发性肱骨外上髁炎：无明确外伤史，由反复屈伸腕关节、旋转前臂导致的肌腱止点慢性损伤。
2. 继发性肱骨外上髁炎：继发于外伤（如腕关节扭伤）、类风湿关节炎、痛风等疾病的肌腱止点炎症。
3. 顽固性肱骨外上髁炎：保守治疗≥6 个月症状无缓解，严重影响日常活动（如提重物、拧毛巾）或运动功能。

二、诊断标准与病情分级

（一）诊断标准

1. 临床表现
   • 典型症状：肱骨外上髁及前臂桡侧疼痛，疼痛可放射至肘部或腕部；提重物、拧毛巾、握拳发力时疼痛明显加重，严重者静息时也可出现疼痛。
   • 特征性体征：Mill 试验阳性（前臂旋前、腕关节屈曲，然后伸直肘关节时诱发外上髁疼痛）；Cozen 试验阳性（握拳、前臂旋后，对抗腕关节伸直时诱发疼痛）；外上髁局部压痛明显，无肘关节肿胀或畸形。
    
2. 影像学检查

   检查手段	核心诊断价值	关键表现
   肘关节 X 线	排除骨性病变（如骨折、骨关节炎、钙化性肌腱炎）	多数患者无异常，慢性病例可见外上髁骨质增生
   肘关节超声	评估肌腱形态、血流信号，明确损伤程度	肌腱止点增厚、回声减低、纤维撕裂，局部血流信号增多
   肘关节 MRI	精准判断肌腱撕裂范围，鉴别其他疾病	伸肌总腱止点水肿、部分撕裂或完全撕裂，T2 加权像高信号

    

（二）病情分级（JOA 推荐分级）

三、分层治疗方案

（一）基础干预（适用于所有分级，强推荐）

1. 休息与制动
   • 避免诱发疼痛的动作：减少腕关节反复屈伸、前臂旋转，避免提重物、拧毛巾；
   • 短期制动：Ⅰ~Ⅱ 级患者可佩戴腕关节支具（固定腕关节于中立位）2~3 周，减少伸肌总腱张力，避免肘关节制动（防止关节僵硬）。
    
2. 物理治疗
   • 急性期（疼痛发作 72h 内）：局部冷敷（每次 15~20min，每日 3~4 次），减轻炎症水肿；
   • 慢性期（疼痛超过 72h）：局部热敷、超声波治疗、冲击波治疗（尤其适合钙化性肌腱炎或顽固性病例），促进局部血液循环，缓解肌腱粘连。
    
3. 肌力训练
   • 核心训练：强化前臂伸肌、屈肌及肩袖肌群力量，改善肌肉平衡，减少肌腱负荷；
   • 训练方案：从无负重训练开始（如握拳放松、腕关节缓慢屈伸），逐步过渡到抗阻训练（弹力带抗阻伸腕、屈腕），每组 10~15 次，每日 3 组，避免发力训练。
    

（二）药物治疗（适用于 Ⅱ~Ⅲ 级）

1. 外用药物（首选，强推荐）
   • 外用非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、布洛芬凝胶，每日涂抹于疼痛部位 2~3 次，疗程 2~4 周，安全性高，无全身不良反应。
   • 外用辣椒碱软膏：适用于 NSAIDs 过敏者，通过抑制疼痛信号传导缓解症状，每日涂抹 1~2 次。
    
2. 口服药物（慎用，仅适用于 Ⅲ 级伴剧烈疼痛）
   • 口服 NSAIDs：如塞来昔布（200mg，每日 1~2 次）、依托考昔（60mg，每日 1 次），疗程≤2 周，避免长期使用（防止胃肠道、心血管不良反应）；
   • 禁忌：消化性溃疡、严重肝肾功能不全、心血管疾病患者慎用。
    

（三）局部注射治疗（适用于 Ⅲ 级，中推荐）

1. 糖皮质激素注射
   • 药物选择：曲安奈德（10~20mg）+ 利多卡因（1%，2~3ml）混合液；
   • 操作要点：超声引导下精准注射于伸肌总腱止点周围，避免注入肌腱内（防止肌腱断裂）；
   • 疗程：单次注射为主，必要时可间隔 4~6 周重复注射，1 年内注射次数≤2 次（避免反复注射导致肌腱退变）。
    
2. 富血小板血浆（PRP）注射（适用于糖皮质激素注射无效的 Ⅲ 级患者，中推荐）
   • 操作要点：超声引导下注射自体 PRP 至肌腱损伤部位，促进肌腱修复；
   • 优势：相较于糖皮质激素，复发率更低，更适合顽固性病例；
   • 疗程：通常需注射 1~3 次，间隔 2~4 周。
    

（四）手术治疗（适用于 Ⅳ 级，强推荐）

1. 手术指征
   • 保守治疗≥6 个月无效，症状持续加重；
   • 超声 / MRI 提示伸肌总腱部分或完全撕裂；
   • 严重影响日常活动与工作，患者强烈要求手术。
    
2. 主流术式

   术式	适用场景	核心优势
   关节镜下伸肌总腱止点清创术	肌腱止点炎性增生、部分撕裂	微创，创伤小，术后康复快，保留肌腱完整性
   开放手术肌腱修复术	肌腱完全撕裂或严重退变	清创彻底，可同时修复撕裂肌腱，适合复杂病例

    
3. 术后康复
   • 术后 1~2 周：佩戴腕关节支具，行肘关节被动屈伸训练，避免主动发力；
   • 术后 3~6 周：拆除支具，行腕关节主动屈伸及抗阻训练，逐步恢复肌肉力量；
   • 术后 6 个月：可恢复正常工作与运动，避免短期内剧烈运动。
    

四、并发症防控与随访

（一）常见并发症及处理

（二）随访方案

五、核心速记（临床速查）

• 诊断：Mill 试验 + Cozen 试验阳性 + 外上髁压痛，超声 / MRI 明确肌腱损伤程度；
• 治疗：阶梯治疗，基础干预（休息 + 康复）贯穿全程，外用药物优先，注射治疗严控频次，手术仅用于顽固性病例；
• 康复：避免肘关节制动，强化前臂与肩袖肌力训练，纠正动作习惯防复发。