甘肃省髌骨脱位诊疗专家共识（第一版・2021）核心解读

一、核心总则与适用范围

（一）核心原则（专家强推荐）

1. 分型指导治疗：根据脱位诱因、解剖结构异常程度、复发频率，制定保守或手术方案，避免 “一刀切”。
2. 解剖重建优先：手术治疗需恢复髌骨 - 股骨对应关系，矫正力线异常（如 Q 角增大）、修复软组织结构缺陷（如内侧髌股韧带撕裂）。
3. 康复全程介入：保守与手术患者均需分阶段康复，兼顾关节活动度与肌肉力量，预防肌肉萎缩与再脱位。
4. 多学科协作：骨科牵头，联合康复科、运动医学科，针对运动员、青少年等特殊人群制定个性化方案。
5. 重视预防复发：术后强调核心肌群与膝关节周围肌力训练，避免高危动作（如剧烈扭转、过度屈膝）。

（二）适用范围

1. 急性创伤性髌骨脱位：首次脱位伴明显软组织损伤、骨软骨骨折，或脱位后复位困难者。
2. 慢性复发性髌骨脱位：脱位≥2 次，伴膝关节不稳、疼痛，影像学证实存在解剖结构异常（如高位髌骨、滑车发育不良、内侧髌股韧带松弛）。
3. 习惯性髌骨脱位：轻微外力或日常活动即可诱发脱位，严重影响生活与运动功能。
4. 髌骨脱位术后翻修：既往手术失败（如再脱位、膝关节僵硬），需重新评估并制定翻修方案。

二、诊断与分型（临床决策核心）

（一）诊断标准

1. 临床表现
   • 急性脱位：膝关节突发剧痛、畸形（髌骨向外侧移位），复位后膝关节肿胀、活动受限，内侧支持带区域压痛明显。
   • 慢性复发性脱位：反复膝关节 “打软腿”，屈膝时髌骨易向外侧滑移，伴隐痛或酸胀，运动后加重。
    
2. 体格检查
   • 关键体征：髌骨恐惧试验阳性（外推髌骨时患者因恐惧脱位出现抗拒）、内侧髌股韧带张力试验阴性（提示韧带松弛或撕裂）、Q 角测量＞15°（女性＞20°）提示力线异常。
   • 辅助体征：髌骨研磨试验、抽屉试验、侧方应力试验，排除合并半月板、交叉韧带损伤。
    
3. 影像学检查

   检查手段	核心诊断价值	关键指标
   膝关节正侧位 + 轴位 X 线	评估髌骨高度、滑车形态、髌股关节间隙	高位髌骨（Insall-Salvati 指数＞1.2）、滑车发育不良（Cross 征阳性）、髌股关节退变
   膝关节 CT + 三维重建	精准测量骨性结构参数，评估骨骼畸形	Q 角、胫骨结节 - 滑车沟间距（TT-TG 值＞20mm 提示需截骨矫正）
   膝关节 MRI	评估软组织结构损伤程度	内侧髌股韧带（MPFL）撕裂 / 松弛、骨软骨骨折、骨髓水肿、半月板损伤

    

（二）临床分型（共识推荐分型）

三、治疗方案选择（分层递进）

（一）保守治疗（适用于 Ⅰ 型急性创伤性脱位）

1. 急性期处理（伤后 1~2 周）
   • 复位：手法复位（屈膝 15°，轻柔向内推挤髌骨），复位后膝关节伸直位支具固定 4 周。
   • 消肿镇痛：冰敷（每次 20min，每日 4 次），口服 NSAIDs（如塞来昔布），避免阿片类药物。
   • 血栓预防：踝泵运动，避免长期卧床。
    
2. 恢复期康复（固定解除后）
   • 关节活动度训练：被动屈膝（逐步增加至 90°），避免主动伸膝抗阻。
   • 肌力训练：重点强化股内侧肌（如直腿抬高、夹球训练），提升髌骨内侧稳定性。
   • 避免高危动作：6 个月内禁止深蹲、扭转、剧烈运动。
    

（二）手术治疗（适用于 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型脱位）

1. 软组织手术（核心术式：MPFL 修复 / 重建）

• 适用场景：Ⅱ 型复发性脱位，骨性异常轻微者。
• 手术方式
  • 修复术：镜下缝合撕裂的 MPFL 止点，适用于急性损伤或韧带质地良好者。
  • 重建术：采用自体肌腱（如半腱肌）或异体肌腱，解剖重建 MPFL，调整张力至髌骨轨迹正常，适用于韧带严重松弛者。
   
• 操作要点：关节镜下微创操作，减少软组织损伤；股骨侧止点定位精准（股骨内上髁前方），避免术后髌骨过度约束。

2. 骨性手术（适用于 Ⅲ、Ⅳ 型脱位）

• 常用术式
  • 胫骨结节内移截骨：矫正 TT-TG 值，改善髌骨轨迹，适用于 TT-TG＞20mm 者。
  • 滑车成形术：加深滑车沟，适用于滑车发育不良者。
  • 髌骨远端重排术：纠正高位髌骨，适用于 Insall-Salvati 指数＞1.2 者。
   
• 联合策略：Ⅲ 型脱位采用MPFL 重建 + 胫骨结节内移截骨，Ⅳ 型脱位需加做软组织松解（外侧支持带松解）。

3. 围术期管理（强推荐）

四、术后康复策略（分阶段实施）

五、并发症防控与随访

（一）常见并发症及处理

（二）随访方案

六、核心速记（临床速查）

• 诊断：外伤史 + 髌骨恐惧试验阳性 + 影像学（MRI 看韧带、CT 看力线）；
• 分型：急性（Ⅰ 型保守）、复发（Ⅱ 型修韧带）、习惯（Ⅲ 型韧带 + 截骨）、固定（Ⅳ 型联合手术）；
• 手术：微创优先，MPFL 重建是核心，骨性异常需联合截骨；
• 康复：早期肌力训练（股内侧肌）、渐进式活动度恢复，避免高危动作；
• 随访：重点监测髌骨轨迹与再脱位风险，远期关注功能评分。