2021 WFNS 建议：胸腰椎骨折的手术治疗 核心解读

一、核心总则与适用范围

（一）核心原则（强推荐）

1. 损伤机制优先评估：区分高能量损伤（坠落、车祸、重物砸击）与低能量损伤（骨质疏松性骨折），明确骨折类型（压缩性、爆裂性、屈曲牵张性、骨折脱位）及脊髓神经损伤程度（ASIA 分级）。
2. 神经功能保护第一：对合并脊髓 / 神经根受压的骨折，优先解除压迫，恢复神经传导通路；对无神经损伤的稳定性骨折，避免过度手术干预。
3. 脊柱稳定性重建：根据骨折稳定性分级（Denis 分型）选择术式，确保术后脊柱即刻稳定，为骨折愈合与康复奠定基础。
4. 多学科协作（MDT）：神经外科、骨科、康复科、重症医学科联合管理，尤其针对多发伤、复合伤患者。
5. 个体化决策：结合患者年龄、骨折分型、神经功能状态、骨质疏松程度、合并症（如糖尿病、心肺疾病）制定手术方案。

（二）适用范围

1. 急性胸腰椎骨折（伤后≤2 周），伴或不伴脊髓 / 神经根损伤；
2. 骨折分型为不稳定型（Denis Ⅱ、Ⅲ 型，脊柱三柱中≥两柱损伤）；
3. 骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（OVCF）伴明显疼痛、脊柱失稳或神经受压；
4. 陈旧性胸腰椎骨折不愈合、畸形愈合伴慢性疼痛或神经功能障碍，需翻修手术者。

二、手术指征与禁忌证

（一）绝对手术指征

1. 骨折脱位伴脊髓完全 / 不完全性损伤（ASIA 分级 A~D 级），影像学证实脊髓 / 神经根受压；
2. 爆裂性骨折，骨块突入椎管≥30%，伴神经功能障碍；
3. 屈曲牵张性骨折（安全带损伤），脊柱前、中柱破坏，伴明显脊柱失稳；
4. 开放性胸腰椎骨折，合并硬膜破裂、脑脊液漏。

（二）相对手术指征

1. 不稳定型骨折，无神经损伤，但存在进行性脊柱畸形加重风险；
2. 骨质疏松性压缩骨折，经保守治疗（卧床、镇痛、支具固定）≥4 周疼痛无缓解；
3. 多发伤患者，胸腰椎骨折需早期稳定以利于全身救治与康复。

（三）禁忌证

1. 稳定性骨折（Denis Ⅰ 型，仅前柱损伤），无神经受压，无畸形进展风险；
2. 患者全身状况差，无法耐受手术（如严重心肺功能衰竭、凝血功能障碍、未控制的感染）；
3. 脊髓完全性损伤（ASIA A 级）超过 24 小时，无明确压迫因素，且患者拒绝手术；
4. 晚期肿瘤转移所致病理性骨折，预期生存期＜3 个月，仅需姑息镇痛治疗者。

三、术式选择与操作规范

（一）术式分类与适用场景

（二）关键操作原则

1. 神经减压：对受压脊髓 / 神经根，需彻底清除致压物（骨块、椎间盘组织），避免牵拉损伤；硬膜破裂者需一期修补，预防脑脊液漏。
2. 固定强化：骨质疏松患者优先使用骨水泥强化椎弓根螺钉或膨胀式螺钉，降低螺钉松动风险；避免长节段固定，减少脊柱活动度丢失。
3. 植骨融合：椎间植骨优先选择自体骨（髂骨），或同种异体骨 + 骨移植替代材料；融合界面需处理至骨面渗血，提升融合率。
4. 微创优先：对适合的病例，优先选择经皮螺钉固定、内镜下减压等微创术式，减少软组织剥离与术中出血。

四、围术期管理（核心保障）

（一）术前管理

1. 急诊评估：对高能量损伤患者，先评估生命体征，排除颅脑、胸腹等致命性损伤（遵循高级创伤生命支持 ATLS原则）；
2. 影像学评估：必查项目为全脊柱 X 线、胸腰椎 CT + 三维重建、MRI，明确骨折分型、椎管占位、脊髓损伤程度；
3. 全身状况优化：纠正贫血（Hb≥100g/L）、低蛋白血症（ALB≥35g/L）；控制血糖（空腹＜8.0mmol/L）、血压（＜160/90mmHg）；对脊髓损伤患者，早期使用甲泼尼龙冲击治疗（伤后 8 小时内）；
4. 术前准备：禁食禁饮（术前 6h 禁食固体，2h 禁清流质）；预防性使用抗生素（术前 30min）；对高危血栓患者，术前启动间歇充气加压装置（IPC）。

（二）术中管理

1. 麻醉选择：全身麻醉为主，对合并脊髓损伤者，术中行体感诱发电位（SEP）+ 运动诱发电位（MEP） 监测，实时评估神经功能；
2. 体位管理：后路手术采用俯卧位，胸部与骨盆垫枕，避免腹部受压导致静脉回流受阻；前路手术采用侧卧位或仰卧位，注意保护肢体神经；
3. 出血控制：术中采用控制性降压（平均动脉压 60~80mmHg），减少出血；对大出血患者，及时输血，维持凝血功能稳定；
4. 脊髓保护：操作中避免过度牵拉硬膜囊；骨水泥注入时，控制压力与速度，防止热损伤或栓塞。

（三）术后管理

1. 生命体征监测：术后入 ICU 观察 24~48h，监测意识、血压、心率、血氧饱和度；对脊髓损伤患者，监测下肢感觉、肌力变化，警惕术后血肿压迫。
2. 并发症防控

   并发症	防控要点	处理原则
   脊髓再损伤 / 血肿压迫	术后避免脊柱过度屈伸；观察下肢神经功能	出现神经功能恶化，立即复查 CT/MRI，必要时急诊手术清除血肿
   脑脊液漏	硬膜修补严密；术后卧床 1~2 周，抬高床头 30°	轻度漏液：卧床 + 对症治疗；重度漏液：手术探查修补 + 腰大池引流
   深静脉血栓（DVT）	术后 24h 内启动 IPC + 踝泵运动；高危者术后 12h 使用低分子肝素	确诊 DVT：抗凝治疗；合并 PE 者，急诊溶栓或置入滤器
   感染（切口 / 椎间隙）	严格无菌操作；术后 24h 停用预防性抗生素	切口感染：清创 + 抗感染治疗；椎间隙感染：静脉抗生素 + 穿刺引流，必要时手术清创

    
3. 康复训练（分阶段进行）

   阶段	时间窗口	训练内容	核心目标
   急性期（术后 0~2 周）	卧床为主	踝泵运动、直腿抬高、股四头肌收缩；轴线翻身	预防血栓与肌肉萎缩；保护脊柱稳定性
   恢复期（术后 2~8 周）	佩戴支具下床	短距离行走、核心肌群训练（桥式运动）	逐步恢复站立与行走功能；提升脊柱周围肌力
   功能强化期（术后 8 周以上）	解除支具	脊柱活动度训练（缓慢屈伸、旋转）；抗阻训练	恢复脊柱正常活动度；增强脊柱稳定性，预防慢性疼痛

    

五、随访与疗效评估

1. 随访方案

   时间点	随访内容
   术后 1 个月	伤口愈合情况、神经功能评估（ASIA 分级）、脊柱 X 线（螺钉位置）
   术后 3 个月	脊柱 CT（骨折愈合情况、融合率）、神经功能恢复情况
   术后 6、12 个月	脊柱正侧位 X 线、功能评分（JOA、ODI）、疼痛评分（VAS）

    
2. 疗效评估标准
   • 神经功能恢复：ASIA 分级提升≥1 级为有效，恢复至 E 级为优；
   • 脊柱稳定性：影像学显示骨折愈合，无螺钉松动、移位，脊柱序列正常；
   • 功能恢复：ODI 评分降低≥50%，VAS 评分≤3 分，可独立完成日常活动。
    

六、核心速记（临床速查）

• 指征：神经受压、脊柱失稳、保守无效，三者满足其一即考虑手术；
• 术式：急性骨折选后路短节段固定，骨质疏松骨折选 PVP/PKP，神经受压需减压融合；
• 操作：减压彻底、固定精准、植骨可靠，骨质疏松者螺钉强化；
• 围术期：急诊优先保生命，术中神经监测，术后防血栓、感染、脑脊液漏；
• 康复：轴线翻身、支具保护、分层训练，兼顾稳定与功能恢复。