2022 最佳实践指南：接受择期脊柱重建的成人患者骨质疏松症的评估和管理（核心解读）

一、核心总则与适用范围

1. 核心原则
    
   • 术前精准评估：所有择期脊柱重建患者均需筛查骨质疏松，明确骨密度与骨代谢状态，避免 “术中易骨折、术后内固定失败”；
   • 个体化干预：结合骨密度（BMD）、骨折风险、手术方式制定抗骨质疏松方案，平衡疗效与安全性；
   • 围术期全程管理：术前优化、术中保护、术后延续治疗，联合骨科、内分泌科、康复科多学科协作（MDT）；
   • 康复与骨健康并重：术后康复训练需兼顾脊柱稳定性与骨密度提升，避免过度负重。
    
2. 适用范围

    

   适用于拟行颈椎 / 胸椎 / 腰椎重建术（含减压融合、内固定、椎体成形等）的成人患者，尤其是合并以下情况者：
    
   • 年龄≥65 岁、绝经后女性、男性≥50 岁；
   • 既往脆性骨折史、长期糖皮质激素使用史（≥3 个月，泼尼松≥7.5mg/d）；
   • 合并类风湿关节炎、糖尿病、慢性肾病等影响骨代谢的疾病；
   • 低体重（BMI＜18.5）、长期卧床、吸烟 / 过量饮酒者。
    

二、术前评估与优化（核心环节，强推荐）

（一）骨质疏松筛查与诊断

1. 骨密度检测
    
   • 金标准：双能 X 线吸收法（DXA） 检测腰椎 1-4、股骨颈 BMD，计算 T 值；T 值≤-2.5 诊断为骨质疏松，-2.5＜T 值≤-1.0 为骨量减少；
   • 替代方案：脊柱 CT 定量骨密度测量（QCT），适用于脊柱退变严重、DXA 测量误差大的患者。
    
2. 骨代谢标志物检测

    

   必查指标：血清 Ⅰ 型前胶原氨基端肽（P1NP，骨形成标志物）、血清 Ⅰ 型胶原交联羧基端肽（S-CTX，骨吸收标志物），用于判断骨代谢类型（高转换型 / 低转换型），指导药物选择。
    
3. 骨折风险评估

    

   采用FRAX® 工具计算 10 年主要骨质疏松性骨折与髋部骨折概率，结合脊柱影像学（X 线 / CT/MRI）评估椎体压缩性骨折风险。
    

（二）术前抗骨质疏松干预（启动时机与方案）

（三）术前其他优化措施

1. 营养干预：NRS2002 评分≥3 分者，术前 7~10 天口服高蛋白营养补充剂（ONS），改善营养状态以促进骨愈合；
2. 戒烟限酒：术前至少 4 周戒烟、限酒（男性≤25g/d，女性≤15g/d），减少骨代谢紊乱风险；
3. 药物调整：暂停影响凝血功能的药物（如华法林、利伐沙班），改用低分子肝素桥接；避免使用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、部分抗癫痫药）。

三、术中管理（骨保护与手术优化，强推荐）

1. 手术方式选择
    
   • 优先选择微创脊柱重建术（如经皮椎弓根螺钉固定、内镜下减压融合），减少软组织剥离与骨损伤；
   • 骨质疏松严重者：采用增强型椎弓根螺钉（如骨水泥强化螺钉、膨胀式螺钉），提升内固定稳定性；避免长节段固定，减少应力集中。
    
2. 骨保护操作要点
    
   • 椎弓根螺钉置入：术前 CT 精准规划进钉点与角度，术中透视引导，避免反复穿刺导致骨皮质破裂；
   • 骨水泥使用：椎体成形 / 螺钉强化时，严格控制骨水泥剂量与注入压力，避免渗漏至椎管或血管；
   • 避免过度牵拉：术中轻柔操作，减少对椎体与附件的暴力挤压，降低术中骨折风险。
    
3. 围术期麻醉与液体管理
    
   • 麻醉方式：首选椎管内麻醉，减少全身麻醉对骨代谢的短期影响；
   • 液体管理：目标导向液体治疗（GDFT），避免过量输液导致骨组织水肿；维持血钙水平正常，必要时术中补充钙剂。
    

四、术后管理（延续治疗与康复，强推荐）

（一）抗骨质疏松治疗延续

1. 基础治疗：术后全程维持钙（1000~1200mg/d）+ 维生素 D₃（800~1000IU/d）补充，定期监测 25-(OH) D 水平，维持≥30ng/ml；
2. 药物治疗
   • 术前已使用双膦酸盐 / 地舒单抗者：术后 1~2 周恢复用药，疗程至少 12 个月；
   • 术后新发骨质疏松 / 骨量减少者：启动基础治疗 + 双膦酸盐，内分泌科随访调整方案；
   • 禁忌：术后 6 个月内避免使用促骨形成药物（如特立帕肽），避免影响脊柱融合。
    

（二）康复训练（分层进行，兼顾脊柱稳定与骨健康）

（三）并发症防控

五、随访与疗效评估（强推荐）

1. 随访方案
    

   时间点	随访内容
   术后 1 个月	伤口愈合、疼痛（VAS）、脊柱活动度、支具佩戴正确性
   术后 3 个月	脊柱 X 线 / CT（评估内固定位置与融合情况）、骨代谢标志物（P1NP、S-CTX）
   术后 6 个月	骨密度复查（DXA）、脊柱功能评分（JOA、ODI）
   术后 1 年	骨密度复查、FRAX 风险再评估、抗骨质疏松药物调整

    
2. 疗效评估标准
    
   • 骨健康达标：骨密度 T 值提升≥0.5，骨代谢标志物恢复正常，无新发骨折；
   • 脊柱功能达标：ODI 评分降低≥50%，JOA 评分改善≥70%，可独立完成日常活动；
   • 内固定稳定：影像学显示螺钉无松动、移位，椎体融合良好。
    

六、核心速记（临床速查）

• 术前：所有脊柱重建患者必查 DXA + 骨代谢标志物，骨质疏松者术前 4~8 周启动双膦酸盐 + 钙 D；
• 术中：微创优先，采用强化螺钉，精准操作避免骨损伤，骨水泥使用严控渗漏；
• 术后：延续抗骨质疏松治疗≥12 个月，支具保护 + 分层康复，兼顾脊柱稳定与骨密度提升；
• 随访：术后 3/6/12 个月复查骨密度 + 影像学，动态调整方案；
• 红线：避免术前未评估骨质疏松直接手术，术后忽视抗骨质疏松治疗，康复训练过度负重。