腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识（2022）核心解读
发布信息：中华医学会疼痛学分会 + 中国医师协会疼痛科医师分会联合制定，2022 年发布，循证 + 专家经验结合，核心目标：规范胶原酶溶解术适应证、操作、围术期管理与并发症防控，提升疗效与安全性，明确其为腰椎间盘突出症（LDH）微创治疗的重要选择之一。
一、核心定义与作用机制
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定义：将胶原蛋白水解酶（胶原酶）精准注入病变椎间盘突出物内 / 盘外（硬膜外前 / 侧前间隙），特异性水解椎间盘胶原组织，使突出物缩小 / 消失，解除神经根压迫；同时抑制磷脂酶 A2（PLA2）活性，减轻神经根炎症水肿，实现镇痛与功能改善。
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核心机制：
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特异性水解 Ⅰ/Ⅱ 型胶原（椎间盘主要成分），不损伤神经、血管等非胶原组织；
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抗炎镇痛：抑制 PLA2，减少炎性介质释放，缓解神经根炎性反应；
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微创、保留脊柱稳定性（优于开放手术）。
二、适应证与禁忌证（核心筛选，决定成败）
（一）适应证（强推荐）
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临床症状（腰痛伴下肢放射性痛、麻木、无力）、体征（直腿抬高试验阳性、感觉 / 肌力 / 反射异常）与 CT/MRI 影像完全一致的 LDH；
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经规范非手术治疗（卧床、药物、理疗、牵引等）1～4 周效果不佳，且知情同意接受微创治疗；
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突出类型：侧方型 / 旁中央型突出（纤维环完整 / 破裂）、脱垂型（非游离）；
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年龄：无严格上限，以中青年为主（老年需排除严重骨质疏松 / 失稳）。
（二）禁忌证（绝对禁忌，严禁操作）
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合并脊髓变性、马尾神经损伤（大小便障碍、会阴麻木）；
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合并骨性椎管狭窄、椎间孔骨性狭窄（非椎间盘源性狭窄）；
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合并腰椎失稳、峡部裂、滑脱（Ⅰ 度以上）；
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突出物完全游离（掉入椎管，无法精准靶点注射）；
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凝血功能障碍、局部 / 全身感染、严重心肺肝肾功能衰竭、精神障碍无法配合；
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妊娠、哺乳期女性，胶原酶过敏者。
（三）相对禁忌证（谨慎评估，个体化决策）
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严重骨质疏松（骨密度 T 值＜-2.5）、肥胖（BMI＞35）、多节段突出（≥3 节段）、既往腰椎手术史（粘连风险高）、糖尿病血糖控制不佳（空腹＞10mmol/L）。
三、术前准备（规范前置，降低风险）
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影像学评估：必做腰椎 MRI（明确突出位置、大小、类型、神经根受压程度）+ CT（评估骨性结构、钙化），必要时加做腰椎动力位 X 线（排除失稳）；
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实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病筛查；
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患者宣教与知情同意：告知手术原理、操作流程、预期疗效、并发症（疼痛加重、神经损伤、感染等）、术后康复与随访，签署知情同意书；
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术前预处理：
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疼痛管理：术前口服 NSAIDs（塞来昔布）+ 对乙酰氨基酚，避免术前阿片类依赖；
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血糖控制：糖尿病患者空腹＜7.8mmol/L，随机＜10mmol/L；
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戒烟：术前至少 2 周戒烟（降低感染与炎症反应）；
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肠道准备：无需常规灌肠，前路 / 侧路入路可选择性口服缓泻剂。
四、核心操作规范（影像引导 + 靶点注射，关键环节）
（一）麻醉与体位
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麻醉：局部浸润麻醉（首选，保留患者神经反馈，避免损伤）；
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体位：俯卧位（腹部垫枕，开放椎间隙），C 臂 / CT 引导下定位病变节段。
（二）穿刺路径与注射方式（两大核心技术）
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技术 |
适用场景 |
穿刺路径 |
注射剂量 |
核心要点 |
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盘内法 |
纤维环完整的突出型、包容型 LDH |
椎间孔安全三角区 / 关节突关节内缘入路 |
200U/0.3～0.5ml（靶点小剂量，避免大剂量） |
精准注入突出物内，避免注入正常椎间盘组织；减少术后脊柱失稳性腰痛 |
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盘外法 |
纤维环破裂、脱垂型、侧隐窝狭窄型 LDH |
椎间孔安全三角区→硬膜外侧前间隙；关节突内缘→侧隐窝；骶裂孔→硬膜外前间隙（多节段） |
600～1200U/2～5ml（依突出大小调整） |
药液渗透浸润突出物，从外到内溶解；操作简便、损伤小，适应证更广 |
（三）操作关键步骤（强推荐）
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定位：C 臂 / CT 精准定位病变椎间隙 / 突出物靶点，标记穿刺点；
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穿刺：逐层浸润麻醉，穿刺针沿安全路径进针，C 臂 / CT 确认针尖位置（盘内：突出物中心；盘外：硬膜外侧前间隙 / 侧隐窝，贴近突出物）；
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试验注射：先注入1% 利多卡因 1～2ml，观察 5～10min，无神经根刺激、无脊髓损伤表现（如肢体无力、大小便异常），再缓慢注入胶原酶；
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注射：胶原酶用生理盐水稀释，缓慢推注（≥5min），避免压力过高导致药液反流 / 神经刺激；
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拔针与包扎：注射完毕后拔针，局部压迫止血，无菌敷料包扎。
（四）辅助技术（推荐）
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影像引导：C 臂 X 线（首选）/CT，严禁盲穿；
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神经监测：复杂病例（侧隐窝狭窄、椎间孔狭小）可联合肌电图 / 神经电生理监测，避免神经损伤；
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靶点注射：优先 “突出物内 / 旁” 精准注射，避免弥散至正常组织。
五、围术期管理（ERAS 理念，加速康复）
（一）术中管理
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全程监测生命体征、神经功能（肢体感觉、肌力、反射）；
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避免过量液体输注，维持循环稳定；
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严格无菌操作，预防感染。
（二）术后管理（核心，决定恢复速度）
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体位与活动：
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术后卧床4～6h（盘内法可延长至 12h），避免弯腰、扭转、负重；
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术后24h可佩戴腰围下床，循序渐进活动（坐立→站立→行走）；
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术后 1 周内避免久坐、久站，术后 1 个月内避免重体力劳动（＞5kg）。
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疼痛管理（多模式，阿片节俭）：
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基础镇痛：对乙酰氨基酚（1g q6h）+ NSAIDs（塞来昔布 200mg bid，肾功能不全者慎用）；
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补救镇痛：弱阿片类（曲马多）按需给药，VAS＜4 分即可；
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神经病理性疼痛：联合加巴喷丁 / 普瑞巴林（弱推荐）。
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并发症预防：
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感染：术前 30min 预防性使用抗生素（头孢一代，过敏用克林霉素），术后 24h 停药；切口无菌换药，观察红肿、渗液、发热；
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神经刺激 / 损伤：避免穿刺针过度刺激神经根，术后出现麻木加重、肌力下降，立即营养神经（甲钴胺 + 维生素 B12）+ 康复治疗，必要时手术探查；
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疼痛加重（“反跳痛”）：术后 1～3 天常见，多为炎性反应，加强镇痛 + 脱水（甘露醇）+ 激素（地塞米松，短期小剂量）；
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DVT/PE：术后早期活动 + 踝泵运动 + 间歇充气加压（IPC），高危者（肥胖、既往 VTE）术后 12h 启动低分子肝素预防，持续至术后 14 天。
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饮食与肠道管理：
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术后 2h 可饮清流质，6h 进半流质，24h 恢复普通饮食（高蛋白、高纤维、易消化）；
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预防肠梗阻：早期活动 + 口服缓泻剂（乳果糖），避免阿片类过量。
六、并发症防控与处理（核心速查）
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并发症 |
发生率 |
防控要点 |
处理原则 |
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术后疼痛加重（反跳痛） |
10%～20% |
小剂量靶点注射、避免压力过高、术前抗炎 |
脱水 + 激素 + 多模式镇痛，1～2 周缓解 |
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神经根刺激 / 损伤 |
＜1% |
影像引导、试验注射、神经监测 |
营养神经 + 康复，严重者手术探查 |
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感染（切口 / 椎间隙） |
＜0.5% |
无菌操作、抗生素预防、血糖控制 |
急性感染：清创 + 抗生素 + 保留靶点；慢性感染：二期手术 |
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尿潴留 |
5%～10% |
避免过度卧床、热敷下腹部、间歇性导尿 |
必要时留置尿管 12～24h，避免长期留置 |
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DVT/PE |
＜1% |
早期活动 + 机械 + 药物预防 |
确诊后抗凝 + 滤器（高危），避免溶栓（出血高危） |
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脊柱失稳 |
＜2% |
盘内法小剂量注射、避免多节段盘内注射 |
支具固定 + 康复，严重者融合手术 |
七、疗效评估与随访（规范随访，评估预后）
（一）疗效评估指标
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疼痛评分：VAS 评分（术后 1d/1w/1m/3m/6m/12m）；
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功能评分：ODI（Oswestry 功能障碍指数）、JOA 评分；
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影像学评估：术后 3/6/12 个月复查 MRI，评估突出物缩小 / 消失、神经根减压情况。
（二）随访方案（强推荐）
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时间点 |
随访内容 |
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术后 1d |
生命体征、切口、神经功能、疼痛评分 |
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术后 1w |
疼痛、活动能力、并发症筛查 |
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术后 1m |
功能评分、影像学复查（MRI） |
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术后 3/6/12m |
功能评分、影像学复查、长期疗效评估 |
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术后每年 |
功能评估、影像学复查（必要时） |
（三）疗效标准
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优：VAS＜2 分，ODI＜20%，症状完全缓解，恢复正常工作生活；
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良：VAS 2～4 分，ODI 20%～40%，症状明显缓解，可从事轻体力劳动；
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可：VAS 4～6 分，ODI 40%～60%，症状部分缓解，生活基本自理；
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差：VAS＞6 分，ODI＞60%，症状无缓解 / 加重，需进一步手术治疗。
八、核心速记（临床速查）
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适应证：症状体征影像一致，非手术 1～4 周无效，包容 / 脱垂型突出；
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禁忌证：脊髓 / 马尾损伤、骨性狭窄、失稳滑脱、游离突出、感染凝血障碍；
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操作：局麻 + 影像引导，盘内小剂量（200U）、盘外适量（600～1200U），试验注射必做；
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术后：24h 下床，多模式镇痛，腰围保护 1 个月，避免重体力；
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红线：严禁盲穿、大剂量盘内注射、绝对禁忌证强行操作；
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目标：微创减压、保留脊柱稳定性、快速康复、降低并发症。