创伤性脊柱脊髓损伤的系统管理及常见并发症处理专家共识（2022 版）核心概要

一、核心系统管理框架（全周期）

1. 院前急救（黄金 6h，强推荐）

• 核心原则：脊柱制动 + 快速转运 + 生命支持，避免二次脊髓损伤。
• 关键操作：
  • 固定：硬质颈托 + 脊柱板 / 铲式担架，轴线翻身，严禁弯腰、扭转、拖拽。
  • 评估：快速完成 ASIA 神经功能分级、生命体征、合并伤评估（颅脑、胸腹腔、四肢）。
  • 转运：优先转运至具备脊柱外科 + 康复科的创伤中心 / 脊髓损伤中心，建立绿色通道。
  • 基础处理：吸氧、建立静脉通路、控制出血，T6 以上损伤警惕自主神经过反射与呼吸衰竭。
   

2. 急性期管理（伤后≤4 周，核心：减压 + 稳定 + 并发症预防）

• 手术决策（强推荐）：
  • 指征：脊柱不稳定、进行性神经功能恶化、椎管占位＞50%、骨折脱位、马尾综合征。
  • 时机：伤后 24~72h 内手术（无禁忌），可改善神经功能预后；合并休克 / 颅脑损伤者先稳定生命体征。
  • 术式：前路减压融合（前方致压）、后路减压固定（后方致压 / 多节段）、前后联合入路（复杂病例）。
   
• 药物治疗（循证推荐）：
  • 甲泼尼龙：仅推荐伤后 8h 内启动，24h 方案（30mg/kg 冲击 + 5.4mg/(kg・h) 维持 23h），警惕感染、消化道出血等并发症；超过 8h 不推荐。
  • 神经营养药（神经节苷脂、鼠神经生长因子等）：无充分高级别证据，可酌情使用，不常规推荐。
  • 脱水剂（甘露醇、七叶皂苷钠）：短期用于脊髓水肿，避免长期使用致肾损伤。
   
• 基础管理：
  • 呼吸管理：颈髓损伤（C4 以上）早期气管切开 + 机械通气，C5 以下密切监测呼吸功能，鼓励深呼吸、咳痰，预防肺部感染。
  • 循环管理：维持平均动脉压（MAP）≥85mmHg，保证脊髓灌注，避免低血压加重缺血。
  • 营养支持：早期肠内营养（伤后 24~48h），目标热量 25~30kcal/(kg・d)，蛋白 1.2~1.5g/(kg・d)，预防营养不良与压疮。
   

3. 康复期管理（伤后 4 周～6 个月，核心：功能重建 + 并发症控制）

• 康复目标：恢复运动 / 感觉 / 膀胱肠道功能、预防并发症、回归家庭 / 社会。
• 康复方案（分级实施）：
  • 早期（4~8 周）：床上被动 / 主动活动、呼吸训练、膀胱肠道训练、压疮预防、直立床训练（逐步角度）。
  • 中期（8~24 周）：肌力训练、平衡训练、轮椅操作、站立训练、步行训练（不完全性损伤）、职业康复评估。
  • 后期（24 周～6 个月）：回归社会训练、心理干预、支具适配、家庭康复指导。
   
• MDT 协作：脊柱外科、康复科、泌尿外科、消化科、疼痛科、心理科、护理团队联合诊疗。

4. 长期管理（伤后＞6 个月，核心：慢病管理 + 复发预防）

• 定期随访：每 3~6 个月评估神经功能（ASIA）、骨密度、泌尿系超声、肺功能、并发症情况。
• 慢病管理：控制高血压、糖尿病、骨质疏松，预防异位骨化、深静脉血栓（DVT）复发。
• 社会支持：就业指导、无障碍改造、心理支持，减少抑郁、焦虑发生率。

二、常见并发症规范化处理（核心要点）

1. 神经源性膀胱（发生率 80%+，强推荐）

• 分类：采用 2010 版廖氏神经源性膀胱全尿路功能障碍分类（储尿期 / 排尿期 + 上尿路评估）。
• 管理目标：保护肾功能、预防感染、提高控尿能力、改善生活质量。
• 评估：排尿日记、尿垫试验、尿常规 + 尿培养、泌尿系超声、尿动力学（必查，条件允许）。
• 处理方案：

  类型	核心处理
  逼尿肌过度活动 + 尿道括约肌协同失调	首选清洁间歇导尿（CIC）+ 抗胆碱能药（托特罗定、索利那新）；无效者肉毒素 A 膀胱注射 + 骶神经调控
  逼尿肌活动低下	CIC+α 受体阻滞剂（坦索罗辛）；必要时膀胱造瘘
  尿失禁	CIC + 盆底肌训练 + 抗胆碱能药；严重者骶神经调控 / 尿道吊带术
  上尿路损害（反流 / 积水）	积极控制感染 + CIC + 手术矫正反流

   
• 预防：每日饮水 1500~2000ml，CIC 无菌操作，定期尿培养，避免长期留置尿管（≤2 周）。

2. 神经源性肠道（发生率 70%+，推荐）

• 管理目标：规律排便、避免便秘 / 腹泻 / 失禁、保护肠道功能。
• 评估：排便日记、肛门直肠测压、腹部影像学。
• 处理方案：
  • 饮食：高纤维（25~30g/d）+ 充足水分，避免辛辣、油腻。
  • 排便训练：定时排便（早餐后 30min，利用胃结肠反射），腹部顺时针按摩，必要时手指刺激直肠。
  • 药物：便秘者乳果糖、聚乙二醇（首选），避免长期使用刺激性泻药（番泻叶）；腹泻者益生菌 + 止泻药（洛哌丁胺）。
  • 严重失禁 / 便秘：结肠造瘘（保守治疗无效者）。
   

3. 心血管系统并发症（T6 以上损伤高发，强推荐）

（1）心动过缓（颈髓 / 上胸髓损伤，伤后 2~3 周高峰）

• 诱因：吸痰、气管插管、Valsalva 动作、排便等。
• 处理：心率＜50 次 / 分，阿托品 0.5mg iv（最大 3mg）；顽固者联合多巴胺 / 去氧肾上腺素，必要时起搏器。

（2）直立性低血压（OH）

• 诊断：仰卧→直立 3min 内，SBP 下降≥20mmHg 或 DBP≥10mmHg，伴头晕 / 黑朦。
• 预防：避免突然体位改变、少食多餐、水盐补充、腹带 + 梯度弹力袜、斜床站立训练。
• 治疗：平卧 / 头低足高位；药物（米多君、麻黄碱）用于非药物治疗无效者。

（3）自主神经过反射（AD，T6 以上损伤，急症）

• 诊断：SBP 较基础升高＞20mmHg，伴头痛、面红、出汗（损伤平面以上）、皮肤苍白（平面以下）、心律失常。
• 诱因：膀胱充盈（最常见）、粪便嵌塞、压疮、感染、衣物过紧等。
• 急救处理（强推荐）：
  1. 立即取坐位（降低颅内压），监测血压。
  2. 快速排查并去除诱因（导尿、通便、松解衣物、处理压疮 / 感染）。
  3. 降压：硝苯地平 10mg 舌下含服（首选），或硝酸甘油舌下含服；顽固者静脉用硝普钠 / 拉贝洛尔。
  4. 预防：规律膀胱 / 肠道管理，避免诱因，定期宣教。
   

（4）深静脉血栓（DVT）/ 肺栓塞（PE，发生率 40%+，强推荐）

• 预防（联合方案，持续 3 个月）：
  • 物理：梯度弹力袜、间歇充气加压装置（IPC）、早期踝泵运动 / 床上活动。
  • 药物：低分子肝素（依诺肝素、达肝素钠）、利伐沙班（Xa 因子抑制剂）；高出血风险者仅物理预防。
   
• 治疗：
  • 确诊后立即抗凝（低分子肝素→利伐沙班 / 华法林），疗程≥3 个月。
  • 中央型 DVT（股青肿）：导管溶栓 / 手术取栓；PE 高危者：溶栓 + 下腔静脉滤器（抗凝禁忌 / 复发者）。
   

4. 疼痛（发生率 60%~80%，推荐）

• 分类：伤害性疼痛（骨骼肌肉 / 内脏）、神经病理性疼痛（损伤水平 / 以下）、混合性疼痛。
• 评估：VAS/NRS 评分、疼痛部位 / 性质 / 诱因、影像学 / 电生理检查。
• 处理方案：

  疼痛类型	核心处理
  骨骼肌肉疼痛（脊柱不稳 / 肌肉痉挛）	休息 + 姿势矫正 + 肌力训练 + NSAIDs（塞来昔布）+ 乙哌立松；严重不稳者手术
  内脏疼痛（感染 / 梗阻 / 嵌塞）	抗感染 + 解除梗阻 + 通便 + 解痉药
  神经病理性疼痛（一线）	加巴喷丁 / 普瑞巴林；二线：文拉法辛 / 度洛西汀（SNRIs）、阿米替林（TCAs）；三线：肉毒素 A 注射、脊髓电刺激（SCS）、鞘内药物输注

   
• 原则：阶梯治疗、多模式镇痛、避免阿片类药物长期使用（成瘾风险）。

5. 压疮（发生率 30%~50%，强推荐）

• 预防（核心：减压 + 皮肤护理）：
  • 翻身：每 2h 轴线翻身，骨突处（骶尾部、足跟、肩胛）用减压垫 / 泡沫敷料。
  • 皮肤：保持清洁干燥，避免摩擦、潮湿，定期评估皮肤状况。
  • 营养：充足蛋白 + 热量，纠正贫血、低蛋白血症。
   
• 治疗（分级处理）：
  • Ⅰ 期（红斑）：减压 + 局部按摩 + 保湿，避免受压。
  • Ⅱ 期（水疱 / 表皮破损）：无菌抽液 + 水胶体敷料，预防感染。
  • Ⅲ~Ⅳ 期（溃疡 / 坏死）：清创 + 负压引流 + 抗感染 + 皮瓣移植（必要时）。
   

6. 其他常见并发症

• 异位骨化（HO）：高发于髋 / 膝 / 肩，预防：早期被动活动、非甾体抗炎药（吲哚美辛）；治疗：手术切除（影响功能者）。
• 骨质疏松：早期骨密度检测，补充钙 + 维生素 D + 双膦酸盐，避免废用性骨丢失。
• 肺部感染：颈髓损伤者早期气管切开 + 机械通气，定期翻身拍背 + 雾化吸入 + 抗生素（根据药敏）。
• 抑郁 / 焦虑：心理评估 + 认知行为疗法（CBT）+ 抗抑郁药（舍曲林、艾司西酞普兰）+ 家庭支持。

三、核心共识要点与临床落地提示

1. 全周期闭环管理：院前急救 - 急性期 - 康复期 - 长期随访无缝衔接，MDT 团队全程介入，避免并发症延误处理。
2. 并发症预防优先：DVT、AD、压疮、泌尿系感染等可防可控，早期干预比治疗更重要。
3. 个体化精准处理：根据 ASIA 分级、损伤平面、并发症类型制定方案，避免一刀切。
4. 安全第一：AD、PE、严重低血压等急症需建立急救流程，医护人员定期培训。
5. 患者与家属宣教：普及膀胱 / 肠道管理、压疮预防、AD 急救等知识，提高自我管理能力。

四、补充说明

• 原文获取：《中国老年保健医学》2022 年第 20 卷第 4 期，中国残疾人康复协会官网可查阅。
• 局限性：部分并发症（如神经病理性疼痛、HO）的高级别循证证据不足；基层医院 MDT 协作能力差异较大，需加强标准化培训。
• 临床落地：建议制定SCI 系统管理流程图、并发症急救手册、膀胱 / 肠道管理记录表，方便科室快速应用。