2020 荷兰循证多学科指南：下肢截肢与假肢（核心概要 + 临床要点）

一、指南基本信息

• 发布机构：荷兰 CBO（医疗专科联合会）牵头，多学科工作组（血管 / 骨科 / 康复 / 麻醉 / 老年科 / 假肢师 / 心理师 / 患者组织）联合制定，2020-11-26 正式发布，替代 2012 版
• 适用人群：成人下肢截肢（血管病 / 肿瘤 / 创伤） 患者，覆盖术前评估→截肢手术→残肢管理→假肢适配→康复→长期随访全流程
• 核心原则：多学科协作（MDT）为核心，个体化决策，优先保肢 / 保关节，优化残肢功能与假肢适配，降低并发症与再截肢率，提升生活质量
• 证据体系：基于系统评价 + GRADE 分级，新增移动性评估、假肢适配、自适应膝关节、幻痛管理、老年血管患者协作等模块

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二、术前核心推荐（强 / 中等推荐）

1. 术前 MDT 与评估

• 必做 MDT：血管外科 / 骨科 / 康复科 / 麻醉科 / 老年科 / 心理师 / 假肢师 / 患者代表，共同决策截肢水平与时机
• 核心评估：血管灌注（ABI/CTA/MRA）、肢体功能、合并症（糖尿病 / 心衰 / 肾衰）、营养、心理状态、社会支持、活动预期
• 关键目标：优先保膝 / 保踝，避免不必要的高位截肢；血管患者优先评估保肢可行性，再考虑截肢

2. 截肢水平选择（循证优先级）

关键提示：血管患者避免盲目 AKA，KD 可作为 BKA 与 AKA 之间的折中方案；肿瘤患者需兼顾切缘安全与功能保留

 

3. 术前干预

• 营养优化：低蛋白 / 贫血者术前纠正（白蛋白≥30g/L，Hb≥100g/L），降低切口并发症
• 疼痛与心理干预：术前疼痛管理 + 心理评估，焦虑 / 抑郁者提前干预，提升术后康复依从性
• 康复预训练：术前健侧肢体肌力、平衡、步态训练，缩短术后康复周期

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三、术中与术后早期（0-4 周）核心推荐

1. 手术技术要点

• 残肢处理：肌肉成形术 / 肌肉固定术优先，减少残端痛与幻痛；避免过度短缩，保留足够承重长度
• 切口设计：遵循无张力缝合，避免皮瓣坏死；血管患者优先采用血供良好的皮瓣设计
• 止血与引流：彻底止血，闭式引流（24-48h），降低血肿与感染风险

2. 术后残肢管理（强推荐）

• 残肢塑形：术后 24-48h 开始弹性绷带加压（从远端到近端，避免环形压迫），每日更换，持续至假肢适配
• 疼痛管理：多模式镇痛（对乙酰氨基酚 + NSAIDs± 加巴喷丁 / 普瑞巴林），优先非阿片，减少幻痛与残端痛
• 感染防控：糖尿病 / 血管患者预防性抗生素（术前 30min-1h，术后 24h）；切口感染及时清创 + 靶向抗生素
• 早期活动：术后 24h 内床上活动（踝泵、股四头肌等长收缩），48h 内床边坐起，逐步过渡到站立，预防深静脉血栓与肌肉萎缩
• 血栓预防：低分子肝素（LMWH）+ 间歇充气加压（IPC），直至完全负重行走

3. 幻痛与残端痛管理（中等推荐）

• 幻痛：术前预防 + 术后早期干预，首选加巴喷丁 / 普瑞巴林（起始低剂量，逐步滴定）；无效者可尝试氯胺酮 / 美金刚 / 经皮神经电刺激（TENS）
• 残端痛：排除血肿 / 感染 / 神经瘤，优先物理治疗 + 局部镇痛；神经瘤保守无效者可手术切除 + 神经埋植
• 禁忌：避免长期大剂量阿片类药物，防止依赖与慢性疼痛

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四、假肢适配与康复（4 周 - 6 个月）核心推荐

1. 假肢适配时机与流程

• 时机：术后残肢肿胀消退、切口愈合、无感染 / 疼痛可控（通常术后 4-6 周），血管 / 老年患者可适当延长至 8-12 周
• 流程：残肢评估→临时假肢→步态训练→永久假肢→定期调校→长期随访
• 适配原则：个体化、承重优先、功能匹配，避免过度追求高端部件，优先满足日常活动需求

2. 假肢组件选择（循证推荐）

关键提示：假肢套筒适配优先采用可调节 / 自适应套筒，减少残肢压疮与不适；定期（3-6 个月）评估残肢与假肢适配性，及时调校

 

3. 康复训练（强推荐）

• 核心目标：恢复独立行走、平衡、上下楼梯、下蹲等日常功能，降低跌倒风险
• 训练内容：
  1. 残肢肌力训练（股四头肌 / 腘绳肌 / 臀肌）
  2. 平衡训练（单腿站立、重心转移）
  3. 步态训练（临时假肢→永久假肢，逐步增加距离与速度）
  4. 功能性训练（上下楼梯、跨越障碍、家务活动）
   
• 评估工具：推荐 L-test（中度证据）、6MWT（中度可靠性）、TUG（低度证据）、Berg 平衡量表（低度证据），用于移动性与功能评估
• 训练周期：术后 3-6 个月为黄金康复期，坚持每日训练，老年 / 血管患者可延长至 12 个月

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五、长期管理与特殊人群（>6 个月）核心推荐

1. 长期随访与并发症防控

• 随访频率：术后 6 个月内每 1-2 个月 1 次，6-12 个月每 3 个月 1 次，1 年后每 6 个月 1 次
• 核心监测：残肢皮肤（压疮 / 溃疡 / 感染）、假肢适配、疼痛、步态、功能、合并症（糖尿病 / 血管病）
• 并发症处理：
  • 残肢溃疡 / 压疮：立即停用假肢，减压 + 清创 + 抗感染，愈合后重新适配
  • 假肢相关疼痛：排查适配问题，调校套筒 / 组件，必要时更换假肢
  • 慢性幻痛：延续药物 + 物理 + 认知干预，避免手术
   

2. 特殊人群管理

• 老年血管患者（>65 岁，占截肢患者 80%）：
  • 康复科 + 老年科协作，简化康复方案，优先基础功能（站立 / 行走）
  • 假肢选择稳定型组件，降低跌倒风险；阿片类药物减量 50%，密切监测呼吸与意识
  • 营养 + 慢病管理（血糖 / 血压 / 血脂），降低再截肢与心血管事件风险
   
• 糖尿病患者：
  • 严格血糖控制（HbA1c<7.5%），每日残肢皮肤检查，避免烫伤 / 压伤
  • 假肢套筒选择透气材质，定期清洁，预防感染
   
• 创伤 / 肿瘤患者：
  • 创伤患者优先保肢，无法保肢者尽早截肢 + 康复；肿瘤患者术后定期肿瘤复查，兼顾功能与肿瘤控制
  • 年轻患者可选择高端假肢组件，恢复高活动量功能（运动 / 工作）
   

3. 心理与社会支持（弱推荐，高价值）

• 心理干预：术后定期心理评估，焦虑 / 抑郁者行认知行为疗法（CBT）+ 支持性心理治疗
• 社会支持：对接患者组织（如荷兰 Korter maar Krachtig）、就业指导、无障碍改造，提升社会参与度
• 患者教育：残肢护理、假肢维护、疼痛管理、跌倒预防、慢病控制等，提升自我管理能力

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六、指南核心要点与临床实践提示

1. MDT 贯穿全程：术前决策、术中技术、术后康复、假肢适配、长期随访均需多学科协作，避免单一学科决策
2. 保关节 / 保肢优先：BKA>KD>AKA，经足 / 趾截肢优先，最大限度保留功能，降低能耗与并发症
3. 多模式镇痛 + 早期康复：术后早期活动 + 残肢塑形 + 非阿片镇痛，减少幻痛与残端痛，加速康复
4. 假肢适配个体化：优先满足功能需求，避免过度医疗；定期调校，提升舒适度与安全性
5. 长期管理是关键：慢性并发症（残肢溃疡、幻痛、假肢不适）防控 + 慢病管理 + 心理支持，提升长期生活质量