中国脊柱结核外科治疗指南（2022 年版）核心摘要与解读

一、指南基本信息

• 发布单位：中华医学会结核病分会骨科专业委员会，张宏其、许建中等执笔
• 发表期刊：《中国矫形外科杂志》2022 年 9 月第 30 卷第 17 期（1537-1546 页）
• 核心定位：规范脊柱结核外科治疗的适应证、时机、术式选择、围手术期管理、抗结核方案与随访，强调抗结核药物为基础、外科为关键辅助的综合治疗原则，降低复发与致残率

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二、核心治疗原则与术前评估

（一）核心原则

1. 药物治疗是根本：标准化抗结核（HRZE 四联）贯穿全程，外科仅为对症干预（病灶清除、减压、稳定、矫形）
2. 个体化阶梯治疗：按病变部位、破坏程度、神经功能、全身状况选择术式
3. 彻底病灶清除 + 充分减压 + 可靠稳定性重建 + 规范抗结核 + 长期随访

（二）术前必做评估（MDT）

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三、手术适应证与禁忌证（核心共识）

（一）绝对 / 相对适应证（满足任 1 条）

1. 脊髓 / 神经根受压，出现进行性神经功能障碍（ASIA 分级下降）或完全 / 不全截瘫（急诊 / 尽早手术）
2. 巨大椎旁 / 腰大肌脓肿，伴明显中毒症状，规范抗结核 2 周以上无缓解，或穿刺引流无效
3. 椎体破坏严重（≥2 个椎体）、脊柱不稳，伴顽固性疼痛，影响行走与生活
4. 进行性后凸畸形（Cobb 角 > 30°），或畸形进展快，有神经压迫风险
5. 窦道形成、混合感染，反复破溃不愈
6. 耐药脊柱结核，药物治疗效果差，需病灶清除 + 药敏指导用药

（二）禁忌证

1. 绝对禁忌：多器官功能衰竭、严重凝血障碍、无法耐受手术；活动性肺结核伴强传染性且未控制
2. 相对禁忌：结核中毒症状重、抗结核治疗不充分（<2 周）；严重贫血 / 低蛋白血症未纠正；依从性差，无法完成全程抗结核

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四、手术时机（关键共识）

1. 常规病例：规范抗结核2–4 周，结核中毒症状减轻、ESR/CRP 下降、营养改善后手术（推荐强度：弱推荐，证据等级：B）
2. 神经急症：脊髓受压致进行性神经功能恶化 / 截瘫，抗结核同时尽早手术（无需等待 2 周），优先减压挽救神经功能
3. 特殊情况：巨大脓肿伴高热、败血症，可先穿刺引流 + 强化抗结核，待病情稳定后再行根治性手术

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五、术式选择与入路（阶梯化方案）

（一）核心术式分类

（二）入路选择（按病变节段）

1. 颈椎：前路为主（病灶清除 + 植骨融合），必要时后路辅助固定
2. 胸椎：前路（经典）、后路（微创 / 长节段固定）、前后联合（严重破坏 / 后凸）
3. 胸腰段 / 腰椎：前路（腰大肌脓肿）、后路（微创 / 固定）、前后联合（多椎体破坏）
4. 微创优先：经皮内镜 / 通道下病灶清除、经皮椎弓根螺钉固定，适合早期、单节段、无严重畸形患者

（三）关键技术要点

• 病灶清除：彻底清除脓液、干酪样坏死、死骨、肉芽组织，保留健康骨与血供，避免过度切除导致医源性不稳
• 植骨：自体髂骨 / 肋骨 / 钛网 + 异体骨，优先自体骨（融合率高）
• 内固定：跨病椎固定，长节段固定（≥2 个正常椎体），避免固定在病变椎体
• 矫形：后凸畸形优先一期矫正，严重者分期手术，避免脊髓过度牵拉

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六、围手术期管理（核心共识）

（一）术前管理

1. 抗结核方案：标准化四联（HRZE），耐药者按药敏调整；疗程≥12 个月（耐药 / 复发者延长至 18–24 个月）
2. 营养支持：高蛋白、高热量饮食，必要时肠内 / 肠外营养，纠正贫血 / 低蛋白
3. 对症处理：退热、止痛、脓肿穿刺引流（术前减压）
4. 术前准备：脊柱稳定性评估、神经功能定位、手术入路规划、备血

（二）术中管理

1. 麻醉：全麻，监测神经功能（体感 / 运动诱发电位）
2. 止血：彻底止血，避免血肿形成（增加感染 / 复发风险）
3. 病灶处理：脓液送培养 + 药敏，病灶区域用异烟肼 / 利福平冲洗
4. 固定与融合：可靠内固定 + 充分植骨，确保脊柱稳定性

（三）术后管理

1. 抗结核：术后继续四联方案，定期监测肝肾功能、血常规、ESR/CRP，根据药敏调整
2. 抗感染：混合感染者加用广谱抗生素，待药敏结果调整
3. 引流：闭式引流，引流量 < 50ml/24h 拔除，避免逆行感染
4. 支具固定：术后佩戴支具 3–6 个月（截骨 / 长节段固定者延长至 6–12 个月）
5. 康复：早期床上功能锻炼，逐步下床活动，避免负重与剧烈运动
6. 并发症防治：感染（窦道 / 深部感染）、神经损伤、内固定松动 / 断裂、骨不连、结核复发

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七、抗结核治疗疗程与停药标准（关键）

（一）疗程

• 初治敏感株：12 个月（强化期 2 个月 HRZE，巩固期 10 个月 HR）
• 耐药 / 复发 / 多椎体破坏 / 合并窦道：18–24 个月，按药敏个体化调整
• 术后：全程抗结核，不可因症状缓解擅自停药

（二）停药标准（同时满足）

1. 全身结核中毒症状完全消失
2. 局部症状消失（无疼痛、窦道愈合、无脓肿）
3. 影像学：病灶稳定、植骨融合、无新破坏 / 脓肿
4. ESR/CRP 持续正常≥3 个月
5. 病原学：连续 3 次（间隔 1 个月）痰 / 脓液培养阴性
6. 完成规范疗程，无耐药证据

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八、随访与疗效评估

（一）随访频率

• 术后 1、3、6、12 个月，之后每 6 个月 1 次，直至停药后 2 年
• 耐药 / 复发 / 严重畸形患者：终身定期随访

（二）评估指标

1. 临床：疼痛 VAS 评分、神经功能（ASIA）、畸形 Cobb 角、窦道愈合情况
2. 影像学：X 线 / CT/MRI（病灶吸收、植骨融合、内固定位置、畸形矫正）
3. 实验室：ESR、CRP、肝肾功能、结核菌素试验、病原学检查
4. 功能：行走功能、生活质量评分（SF-36、ODI）

（三）疗效标准

• 治愈：症状消失、病灶愈合、植骨融合、无复发、完成疗程
• 好转：症状缓解、病灶稳定、植骨部分融合、无新破坏
• 无效 / 复发：症状加重、病灶进展、脓肿复发、神经功能恶化

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九、指南核心要点总结

1. 脊柱结核治疗药物为基础，外科为关键，缺一不可；早期规范抗结核可避免多数手术
2. 神经受压急症尽早手术，常规病例抗结核 2–4 周后手术，避免盲目手术
3. 术式遵循微创→开放、单纯病灶清除→病灶清除 + 植骨融合 + 内固定→截骨矫形的阶梯化原则
4. 围手术期营养支持、规范抗结核、可靠固定、长期支具与康复是降低复发与并发症的关键
5. 全程随访 + 规范停药是保证疗效、预防复发的核心，耐药患者需个体化延长疗程