骨科加速康复围手术期血液管理专家共识

一、核心目标与风险分层

1. 核心目标
   • 术前纠正贫血，使血红蛋白（Hb）≥130g/L（男性）、≥120g/L（女性）；
   • 术中显性失血减少 30% 以上，隐性失血有效控制；
   • 异体输血率降至 10% 以下（关节置换）、15% 以下（脊柱手术）；
   • 避免围手术期血栓与出血并发症。
    
2. 风险分层（出血 / 贫血双维度）

   风险等级	出血高危因素	贫血高危因素	干预强度
   低危	年轻、无抗凝史、微创手术	无慢性失血、营养良好	常规管理，动态监测
   中危	高血压、既往出血史、脊柱融合术	老年、轻度缺铁、术前 Hb 100-120g/L	术前优化 + 术中止血
   高危	抗凝 / 抗血小板用药史、复杂创伤、翻修手术	中重度缺铁、慢性肾病、术前 Hb＜100g/L	多学科协作 + 全程强化干预

    

二、术前血液管理（核心：优化贫血 + 规范停药）

1. 贫血筛查与纠正（ERAS 核心前置措施）

• 筛查时机：门诊初诊及入院 24h 内完成血常规、铁代谢（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、维生素 B12 / 叶酸检测。
• 分型纠正方案

  贫血类型	干预措施	目标值	疗程
  缺铁性贫血（最常见）	优先静脉铁剂（蔗糖铁 / 右旋糖酐铁），联用维生素 C；严重者加促红细胞生成素（EPO）	铁蛋白≥100μg/L，转铁蛋白饱和度≥20%	术前 2-4 周启动，Hb 达标后手术
  巨幼细胞性贫血	补充叶酸 + 维生素 B12	Hb≥120g/L	术前 1-2 周
  肾性贫血	调整肾功能，联用 EPO + 静脉铁	Hb≥110g/L	个体化调整

   
• 输血阈值：术前 Hb＜70g/L 可考虑异体输血；70-100g/L 需结合患者心肺功能、手术创伤综合判断。

2. 抗栓药物管理（平衡出血与血栓风险）

三、术中血液管理（核心：减少失血 + 血液保护）

1. 手术操作优化（微创 + 精准止血）
   • 采用微创入路（如髋关节置换前外侧入路、脊柱内镜手术），减少肌肉剥离与血管损伤；
   • 精细操作，避免盲目电凝，重要血管结扎止血；脊柱手术采用骨膜下剥离，减少椎旁肌出血。
    
2. 控制性降压（精准实施）
   • 适用场景：脊柱融合、关节置换等出血量大的手术；
   • 目标：平均动脉压（MAP）降至基础血压的 70%-80%，或收缩压 90-110mmHg；
   • 禁忌：脑血管疾病、心肌缺血、肾功能不全者慎用。
    
3. 抗纤溶药物规范使用（1A 级推荐）
   • 氨甲环酸（TXA）：首选静脉给药，术前 30min 滴注 1g，术中 1g 维持；关节置换可联合局部灌注（切口闭合前冲洗）；
   • 剂量：总剂量≤3g，避免过量导致血栓风险；
   • 禁忌：活动性血栓、严重肝肾功能不全。
    
4. 自体血回收（IOCS）
   • 指征：预计术中出血＞800mL（如脊柱翻修、复杂创伤）；
   • 操作：回收术野血液，过滤洗涤后回输，减少异体输血依赖；
   • 禁忌：感染、恶性肿瘤、溶血患者。
    
5. 体温管理
   • 维持核心体温≥36℃，避免低体温导致的凝血功能障碍；
   • 措施：使用保温毯、液体加温仪，冲洗液加温至 37℃。
    

四、术后血液管理（核心：监测贫血 + 血栓预防）

1. 贫血监测与纠正
   • 术后 24h 内复查血常规，监测 Hb 变化；若 Hb＜70g/L 或出现头晕、心悸等症状，评估是否输血；
   • 术后继续补充铁剂 + EPO，促进造血恢复，减少隐性失血影响。
    
2. 引流管理（个体化决策）
   • 指征：渗血量大的手术（如脊柱侧弯矫正）；
   • 引流管拔除时机：术后 24-48h，引流液＜50mL/24h；不推荐引流液回输（易致感染、溶血）。
    
3. 血栓预防（出血稳定后尽早启动）
   • 机械预防：术后 6h 内使用间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜，直至下床活动；
   • 药物预防：出血风险稳定后（术后 12-24h）启动 LMWH 或新型口服抗凝药；高出血风险者延迟至术后 48h。
    

五、特殊人群管理

六、核心执行要点

1. 术前贫血筛查 + 抗栓药物调整是血液管理的基础，Hb 未达标者延迟手术；
2. 术中TXA + 微创操作 + 自体血回收是减少异体输血的关键三联策略；
3. 全程平衡出血与血栓风险，术后出血稳定后及时启动血栓预防。