骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识

一、核心定义与营养风险特征

1. 核心定义：骨科大手术指关节置换、脊柱 / 骨盆 / 复杂创伤手术等，围手术期营养管理以 “减少应激、促进合成、加速愈合” 为核心，覆盖术前优化、术中支持、术后强化及出院衔接。
2. 营养不良特征：以蛋白质 - 能量营养不良为主，多见于老年、创伤、感染、脊柱 / 骨盆大手术患者，低蛋白血症（白蛋白＜35g/L）是术后切口愈合延迟、感染风险升高的独立危险因素。
3. 营养支持目标：
   • 生化指标：白蛋白＞35g/L、前白蛋白＞200mg/L、转铁蛋白＞2.5g/L。
   • 能量：30kcal/（kg・d），老年 / 肥胖 / 合并症者酌情调整。
   • 蛋白质：1.5-2.0g/（kg・d），严重创伤 / 感染可至 2.0-2.5g/（kg・d）。
    

二、围手术期营养筛查与评估

1. 筛查时机与工具
   • 筛查节点：门诊初诊、入院 24h 内、术前 1d、术后 3d、出院前，重点覆盖老年 / 创伤 / 大手术 / 慢性消耗患者。
   • 首选工具：NRS2002，≥3 分提示存在营养风险，需营养支持；＜3 分术后仍需动态筛查。
    
2. 分层评估指标

   评估维度	核心指标	异常提示	干预触发点
   人体测量	BMI＜18.5 或＞28、体重 3 个月内下降＞5%	营养不良 / 肥胖	BMI＜18.5 或体重快速下降
   生化指标	白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜200mg/L	蛋白质合成不足	白蛋白＜30g/L 需紧急干预
   代谢状态	血糖＞10mmol/L、血脂异常	代谢紊乱影响营养利用	血糖＞11.1mmol/L 需降糖 + 营养调整
   胃肠功能	恶心呕吐、腹泻、肠梗阻	影响肠内营养实施	胃肠功能障碍需调整营养途径

    

三、围手术期营养支持策略（分阶段）

（一）术前营养优化（核心：储备 + 禁食革新）

1. 营养储备
   • 无风险者：常规饮食，术前 2-4 周强化优质蛋白（鱼 / 蛋 / 奶 / 豆制品）+ 复合碳水 + 维生素 D / 钙。
   • 有风险者：口服营养补充（ONS），术前 1-2 周启动，每日额外补充 400-600kcal，蛋白质 20-30g。
   • 严重营养不良：术前 2-4 周营养支持，白蛋白＜30g/L 者纠正后再手术。
    
2. 术前禁食水革新（ERAS 核心）

   食物类型	禁食时间	特殊说明
   清饮料（水 / 糖水）	术前 2h	总量＜400ml，糖尿病患者酌情调整
   母乳	术前 4h	-
   配方奶 / 牛奶	术前 6h	-
   淀粉类固体	术前 6h	-
   脂肪 / 肉类	术前≥8h	-

    

（二）术中营养支持（核心：维持代谢 + 避免应激）

1. 限制性输液（总量＜1500ml），避免组织水肿影响愈合。
2. 长时间手术（＞3h）或术中失血多（＞800ml）者，酌情补充葡萄糖 - 电解质液，维持血糖 5.5-11.1mmol/L。

（三）术后营养强化（核心：早期进食 + 肠内优先）

1. 进食时机：全麻清醒后即可饮清流质，无不适 1-2h 过渡到半流质 / 普食；椎管内麻醉术后回病房即可进食。
2. 营养途径选择
   • 优先肠内营养（EN）：经口进食 + ONS，术后 1-3d 达目标热量的 50%-70%，3-5d 达 100%。
   • 肠外营养（PN）：仅用于 EN 不耐受 / 禁忌（肠梗阻 / 严重胃肠功能障碍），待胃肠功能恢复后逐步过渡到 EN。
    
3. 关键营养素补充
   • 蛋白质：每日分 5-6 次摄入，每次 20-30g 优质蛋白（乳清蛋白优先），促进肌肉合成。
   • 维生素 / 矿物质：补充维生素 C（促进胶原合成）、维生素 D + 钙（骨骼修复）、铁 / 叶酸 / B12（纠正贫血）。
   • 免疫营养素：创伤 / 感染患者可加用谷氨酰胺、ω - 3 脂肪酸，减少炎症反应。
    

（四）出院后营养衔接

1. 有营养风险者：纳入家庭营养管理，继续 ONS 2-4 周，定期监测体重、白蛋白，2-3 周门诊随访。
2. 无风险者：均衡饮食，强化蛋白 + 钙 / 维生素 D，鼓励规律运动，预防肌少症与骨质疏松。

四、特殊人群营养管理

五、多学科协作与质量控制

1. 核心团队：骨科 + 临床营养科 + 护士 + 康复师，共同制定 / 执行营养方案，动态评估调整。
2. 监测指标：体重、进食量、生化指标（白蛋白 / 前白蛋白 / 血糖）、伤口愈合情况，术后 3d/1 周 / 2 周定期评估。
3. 推荐等级：含 6 项 1B 级（中等证据）、14 项 2B 级（低证据）、8 项 C 级（专家意见），强调个体化与多学科协作。

六、关键执行要点

1. 所有骨科大手术患者入院 24h 内完成 NRS2002 筛查，≥3 分 24h 内启动营养支持。
2. 术前严格执行 ERAS 禁食方案，避免长时间禁食导致的代谢紊乱与虚弱。
3. 术后优先肠内营养，ONS 是术后营养强化的首选方式，无法经口者尽早启动管饲。
4. 出院时为有营养风险者制定家庭营养计划，确保干预连续性。