中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）核心要点（证据等级 LE / 推荐强度 GR）
本指南由中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植医师分会制定，依据 Banff 2013 标准，核心为 “免疫分层预防、病理确诊导向、精准免疫干预、长期监测随访”，以下为泌尿 / 器官移植科临床可直接应用的结构化要点。
一、排斥反应分类与核心机制（LE/GR）
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类型 |
发生时间 |
核心机制 |
关键特征 |
LE/GR |
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超急性排斥（HAR） |
术中至术后 24h |
预存 DSA 致血管内皮损伤、血栓 |
移植肾肿胀、无尿、失功，LE 2/GR B |
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加速性排斥（AAR） |
术后 2-5d |
预存 / 新生抗体致急性血管损伤 |
少尿、Scr 骤升、移植肾疼痛，LE 2/GR B |
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急性排斥（AR） |
术后 1 周 - 3 月 |
细胞介导（CMR）/ 抗体介导（AMR） |
CMR：间质炎、小管炎；AMR：毛细血管炎、C4d+，LE 2/GR B |
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慢性排斥（CR） |
术后数月 - 数年 |
慢性 AMR、纤维化 / 萎缩 |
肾功能渐进下降，LE 2/GR B |
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二、预防策略（分层防控，LE/GR）
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术前评估
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交叉配型阴性（1A）；CDC>10% 供者禁用（1B）；PRA 筛查高致敏受者（1B）。
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高致敏受者（二次移植等）：移植前行血浆置换 / 免疫吸附 + IVIG，利妥昔单抗清除 B 细胞（1B）。
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术后基础免疫抑制
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三联方案（CNI + 抗增殖药 + 激素）为基础，个体化调整（1B）。
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抗体诱导：高风险受者（PRA 高、HLA 错配多）可用巴利昔单抗 / ATG（1B）。
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长期监测
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定期检测 DSA（1B）；监测 Scr、尿量、移植肾超声（1C）。
三、诊断流程（病理确诊为金标准，LE/GR）
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临床预警
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尿量减少、Scr 升高、移植肾胀痛 / 发热、血压升高等，LE 2/GR B。
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辅助检查
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实验室：Scr、CysC、尿蛋白、DSA、补体；影像学：移植肾超声（血流阻力指数 RI），LE 2/GR B。
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病理确诊
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穿刺活检，按 Banff 2013 标准分型：CMR（i/t 评分）、AMR（C4d+、毛细血管炎、DSA+），LE 1/GR A。
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鉴别诊断
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排除药物肾毒性、尿路梗阻、感染、肾血管狭窄等，LE 2/GR B。
四、各型排斥治疗方案（精准干预，LE/GR）
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类型 |
治疗原则 |
一线方案 |
二线方案 |
LE/GR |
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HAR |
切除移植肾，挽救生命 |
无有效药物，尽早手术 |
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LE 2/GR B |
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AAR |
抗抗体 + 抗细胞双管齐下 |
激素冲击 + 血浆置换 + IVIG |
利妥昔单抗 / ATG |
LE 2/GR B |
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急性 CMR |
抑制 T 细胞活化 |
甲泼尼龙冲击（500-1000mg/d，3d） |
ATG / 抗 CD25 单抗，调整 CNI 剂量 |
LE 1/GR A |
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急性 AMR |
清除抗体 + 抑制 B 细胞 |
血浆置换 + IVIG + 利妥昔单抗 |
硼替佐米、依库珠单抗 |
LE 2/GR B |
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CR |
延缓纤维化，控制诱因 |
调整免疫抑制（CNI 减量 / 换用 mTORi），控制血压 / 血糖 |
治疗基础病，监测 DSA |
LE 2/GR B |
五、特殊情况与随访（LE/GR）
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慢性移植肾损伤（CAI）
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病理以间质纤维化 / 小管萎缩为主，治疗核心为优化免疫抑制、控制非免疫因素（高血压、CNI 毒性），LE 2/GR B。
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随访周期
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术后 1 月内每周 1 次，1-3 月每 2 周 1 次，3-12 月每月 1 次，1 年以上每 3-6 月 1 次，监测 Scr、DSA、移植肾超声，LE 2/GR C。
六、核心推荐速览
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术前交叉配型、CDC、PRA 筛查，高致敏者预处理（1A/1B）。
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急性 CMR 首选激素冲击，AMR 需血浆置换 + IVIG + 利妥昔单抗（1A/2B）。
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病理活检是诊断金标准，按 Banff 2013 分型指导治疗（1A）。
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长期监测 DSA 与肾功能，分层随访，预防 CR（1B/2C）。